Cecilie_Arcurs / E + / Getty Images
Если вы недавно были госпитализированы или находитесь дома, вам может быть полезна медицинская помощь на дому. Medicare предлагает покрытие, но программа меняется. Узнайте, как эти изменения влияют на вашу способность получать необходимое лечение.
Покрываемые медицинские услуги на дому
Медицинское страхование на дому по программе Medicare предоставляется на неполный, а не полный рабочий день. Если вам нужен уход 24 часа в сутки, рассчитывайтесь платить из своего кармана.
Квалифицированный уход может быть покрыт, если он происходит менее семи дней в неделю (до 28 часов в неделю для квалифицированного медсестры и / или помощника по уходу на дому) или если он происходит менее восьми часов в день до 21 недели. При особых обстоятельствах возможно продление срока действия страхового покрытия.
Не все заботы квалифицированы. Если это может сделать кто-то без медицинского образования, это не считается квалифицированной помощью. Квалифицированный уход для целей Medicare включает в себя следующее:
- Практический уход со стороны помощников по уходу за здоровьем на дому
- Инъекции лекарств от остеопороза для женщин
- Медико-социальные услуги (за исключением)
- Физиотерапия
- Трудотерапия (за исключением)
- Квалифицированный медсестринский уход
- Речевая терапия патологии
Это не включает доставку еды на дом, опекунство (например, помощь с одеванием, кормлением или уборкой) или услуги домашнего хозяйства (например, помощь с уборкой, стиркой или покупками).
Исключения из правила
Одних только медико-социальных услуг или трудотерапии недостаточно, чтобы иметь право на медицинское обслуживание на дому. Вы также должны воспользоваться услугами другой квалифицированной службы, чтобы претендовать на страховое покрытие.
Медицинское обслуживание на дому Требования к программе Medicare
Чтобы программа Medicare могла покрыть медицинское обслуживание на дому, вы должны продемонстрировать медицинскую необходимость. В частности, вы должны быть привязаны к дому. Это означает, что либо вы не можете выйти из дома без посторонней помощи, вам не рекомендуется выходить из дома из-за вашего состояния здоровья, либо выходить из дома является физическим трудом.
Это не значит, что вы не можете выходить из дома. Medicare не будет удерживать покрытие, если вы покинете свой дом для получения медицинского обслуживания, дневного ухода за взрослыми или религиозных служб. Короткие, нечастые отсутствия по немедицинским причинам (например, посещение семейного мероприятия) также не должны засчитываться против вас.
Врач или практикующая медсестра должны подтвердить, что вы находитесь дома. Сертификация основана на личном посещении, которое происходит за 90 дней до начала медицинского обслуживания на дому или в течение 30 дней после начала медицинского обслуживания на дому.
Сертификат описывает ваш план медицинского обслуживания на 60-дневный период. Повторные сертификаты должны проверяться и утверждаться вашим лечащим врачом каждые 60 дней, но не требуют дополнительных личных посещений.
Медицинское обслуживание на дому должно оказывать сертифицированное Medicare агентство по охране здоровья на дому, в противном случае оно не будет покрываться. Чтобы найти авторитетное агентство в вашем районе, Medicare предлагает базу данных с возможностью поиска на сайте Home Health Compare.
Расходы на медицинское обслуживание на дому по программе Medicare
Было подсчитано, что 4,4 миллиона пожилых людей, получающих лечение по программе Original Medicare (часть A и часть B), привязаны к дому, но только 11% из них получали уход на дому в период с 2011 по 2017 год. В 2018 году около 6,4 миллиона участников программы Medicare были госпитализированы, потенциально нуждаясь в медицинском обслуживании на дому. В целом в этом году медицинское обслуживание на дому потребовалось 3,3 миллиона человек.
В 2018 году Medicare потратила 17,9 миллиона долларов на медицинское обслуживание на дому. По данным Консультативной комиссии по платежам Medicare, эти платежи превысили затраты поставщиков на администрирование этих услуг. Агентства по охране здоровья на дому сообщили о прибыли в 17,5% в 2017 году.
Чтобы сократить расходы на Medicare, Консультативная комиссия по оплате Medicare рекомендовала на 2020 г. сократить выплаты агентствам здравоохранения на дому на 5% на 5%. Предполагалось, что эти агентства останутся прибыльными и что сокращение выплат не лишит их стимулов для ухода за Medicare бенефициары.
Модель групп, ориентированных на пациента
Модель группирования пациентов на дому (PDGM), запущенная 1 января 2020 года, также пытается сократить расходы на Medicare. Цель состоит в том, чтобы перейти от модели оплаты услуг к модели, основанной на стоимости, для домашнего здравоохранения. Делая упор на качество, а не на объем, PDGM рассматривает следующие категории, чтобы определить, сколько Medicare заплатит за ваши медицинские услуги на дому:
- Источник приема: Medicare будет платить агентствам здравоохранения на дому больше, если вы находились в учреждении (например, в больнице или доме престарелых) до начала обслуживания. Медицинское обслуживание в условиях общины может предлагать более низкую компенсацию.
- Сроки: вместо 60-дневных интервалов Medicare будет рассматривать услуги, предоставляемые в 30-дневные периоды, с пометкой «ранний» и «поздний». Ожидается, что ранний уход будет более острым и, вероятно, будет иметь право на более высокую оплату.
- Клиническая группировка: Вы бы разделить на один из 12 групп, в том числе поведенческих медико-санитарной помощи, комплексных мер ухода, управления лекарства / преподавания / оценки (MMTA, включает в себя семь категорий), опорно-двигательного аппарата реабилитации, реабилитации после инсульта, а также уход за раной. Для каждой категории установлены разные ставки оплаты.
- Функциональное нарушение: в зависимости от вашей способности выполнять повседневную деятельность (например, купаться, одеваться, ухаживать, пересаживаться и ходить) вас отнесут к низкому, среднему или высокому риску. Чем выше риск, тем выше выплата.
- Корректировка коморбидности: наличие ранее существовавших заболеваний может повлиять на ваш клинический прогресс. PDGM признает это и увеличивает выплаты на основе следующего рейтинга: нет, низкий (одно хроническое заболевание) или высокий (два или более хронических состояния).
Плюсы и минусы PDGM
PDGM надеется выявить людей, которые больше всего нуждаются в клинической практике, и тех, кто получит пользу от расширенных услуг. Учитывая опасения, что некоторые агентства по домашнему здоровью могли выставлять счета за ненужное лечение в прошлом, оно также направлено на сокращение чрезмерного использования терапии для людей, которые могут не нуждаться в ней или получать от нее пользу.
Несмотря на свои благие намерения, эта модель может иметь неприятные последствия, если агентства по домашнему здравоохранению будут тщательно выбирать своих клиентов, отдавая предпочтение краткосрочной терапии после пребывания в больнице или пребывания в реабилитационном центре, потому что это будет платить им больше.
Центры услуг Medicare и Medicaid (CMS) должны тщательно отслеживать результаты, чтобы гарантировать, что все получатели Medicare имеют надлежащий доступ и могут получать необходимое лечение.
Слово от Verywell
Ежегодно миллионы людей пользуются услугами здравоохранения на дому. Изменения в покрытии Medicare в 2020 году сместили акцент с количества медицинской помощи на качество медицинской помощи.
Новая модель, основанная на ценностях, меняет порядок возмещения расходов на медицинское обслуживание на дому.Тем не менее, остаются вопросы, будет ли это финансовым стимулом для агентств по уходу на дому для изменения типов услуг, которые они предлагают, или ограничения услуг для некоторых получателей Medicare. Обратитесь к своему врачу, если вы считаете, что медицинское обслуживание на дому может вам помочь.
