Обзор страхования от рецептурных лекарств

Том Вернер / Getty Images

Страхование рецептурных лекарств - важная часть комплексного плана медицинского страхования. Но по мере роста цен на лекарства многие страховые компании вводят дополнительные ограничения на то, что они будут и не будут покрывать. Это означает, что даже американцы, зарегистрированные в плане с покрытием рецептурных лекарств, могут понести значительные наличные расходы.

По данным CDC, 48,4% взрослых употребляли хотя бы один рецептурный препарат за последние 30 дней, 24% употребляли три или более, а 12,6% употребляли пять или более.

В расчете на душу населения расходы на розничные рецептурные препараты с поправкой на инфляцию в США резко выросли за последние шесть десятилетий, увеличившись с 90 долларов в 1960 году до 1025 долларов в 2017 году.

Реформа здравоохранения

Согласно анализу HealthPocket, до принятия Закона о доступном медицинском обслуживании (ACA) около 20% индивидуальных / семейных планов медицинского страхования не покрывали рецептурные лекарства. ACA установило стандарт основных медицинских льгот, который включает покрытие рецептурных лекарств по всем новым индивидуальным планам здоровья и планам охраны здоровья малых групп с 2014 года, когда закон вступил в силу.

Планы для больших групп, включающие не менее 51 (в большинстве штатов) или 101 сотрудника (в некоторых штатах), не требуются для покрытия основных медицинских льгот ACA, кроме профилактического ухода. Однако подавляющее большинство этих планов действительно обеспечивает покрытие рецептурных препаратов.

Как страховка покрывает рецепты

Существуют большие различия в том, как планы медицинского страхования покрывают рецептурные лекарства, и правила могут варьироваться от штата к штату. Существуют различные схемы льгот, которые планы медицинского страхования могут использовать для покрытия рецептурных лекарств:

• Доплаты: Доплаты за рецепты - это установленная сумма, которую вы платите за рецепты с самого начала. Доплаты обычно устанавливаются по уровням в соответствии с формуляром плана. Например, план может взимать 10/25/50 долларов США за препараты Уровня 1 / Уровня 2 / Уровня 3, соответственно, без франшизы или другого разделения затрат.
• Совместное страхование: при совместном страховании вы платите процент от стоимости рецепта, а остальное страхование покрывает.Обычно это деление 80/20 или 70/30, то есть вы платите 20% или 30%, а остальное покрывает ваша страховка. Многие планы с совместным страхованием требуют, чтобы вы платили полную цену до тех пор, пока вы не выполнили свою франшизу, а затем платили только процент от полной стоимости. Некоторые планы совместного страхования, однако, требуют только процент до выполнения франшизы, а затем покрывают рецепты на 100%.
• Франшиза по рецепту: Франшиза по рецепту отличается от медицинской франшизы и должна быть удовлетворена до того, как вступит в силу страховое покрытие. После того, как франшиза будет достигнута, применяется доплата, обычно устанавливаемая в соответствии с уровнем лекарственного препарата. Например, план может иметь франшизу на рецептурные лекарства в размере 500 долларов в дополнение к медицинской франшизе в размере 3500 долларов.
• Интегрированная франшиза: интегрированная франшиза включает в себя как медицинские расходы, так и расходы по рецептам. После выполнения полной франшизы применяются доплаты по рецепту или совместное страхование.
• Максимум наличных денежных средств включает предписания: до тех пор, пока план не является прародителем или дедушкой, он должен будет ограничивать общие внутрисетевые наличные расходы на уровне, не превышающем уровня, ежегодно определяемого федеральным правительством ( на 2021 год - 8550 долларов на одного человека и 17 100 долларов на семью); к этому пределу должны засчитываться как рецептурные, так и медицинские расходы. Однако правила для планов Medicare Advantage отличаются, поскольку интегрированное покрытие лекарств по этим планам не засчитывается в лимит наличных средств плана.

Формуляры

Фармацевтический справочник - это список лекарств, которые покрывает ваш план медицинского страхования. Страховщикам здоровья разрешается разрабатывать свои собственные формуляры и корректировать их по мере необходимости, хотя они должны соответствовать различным государственным и федеральным правилам.

В формуляре лекарства делятся на уровни: наименее дорогие лекарства обычно относятся к уровню 1, а самые дорогие - к более высокому уровню.

Лекарства высшего уровня, как правило, представляют собой специальные препараты, включая инъекционные препараты и биопрепараты. В отношении этих лекарств потребитель обычно должен будет оплатить совместное страхование. В некоторых штатах есть ограничения на размер страхового плана, по которому участники должны платить за специальные лекарства, чтобы лекарства оставались доступными.

Требования

Согласно ACA, формуляр плана должен охватывать:

• По крайней мере, одно лекарство в каждой категории и классе Фармакопеи США.
• Такое же количество препаратов в каждой категории и классе, что и в контрольном плане, выбранном государством.

Комитет аптек и терапевтов (P&T) также должен нести ответственность за обеспечение того, чтобы формуляр был исчерпывающим и соответствовал требованиям.

Несмотря на то, что все общие категории лекарств должны покрываться страховкой, конкретные лекарства не обязательно должны покрываться каждым планом.

Один из примеров - инсулин. Каждый план должен включать инсулин быстрого действия. Однако план может охватывать предпочитаемый бренд, такой как NovoLog от Novo Nordisk (инсулин аспарт), но не Humalog Lilly (инсулин лиспро).

То же самое относится и к контрацепции. Хотя ACA требует, чтобы планы медицинского страхования полностью покрывали (т. Е. Без доплаты, совместного страхования или франшиз) все типы одобренных FDA противозачаточных средств для женщин, каждый план медицинского обслуживания может решить, какие конкретные противозачаточные средства они будут покрывать в рамках каждого типа, и могут потребовать затрат. -делять для других (или не покрывать их вообще).

Если ваше лекарство не покрывается страховкой и вы и ваш врач считаете, что это лекарство, необходимое для вашего здоровья, вы можете подать апелляцию.

Ограничения

В большинстве формуляров есть процедуры по ограничению или ограничению приема определенных лекарств. Общие ограничения включают:

• Предварительное разрешение: перед оформлением определенных рецептов вам может потребоваться предварительное разрешение, что означает, что ваш врач должен предоставить рецепт в вашу страховую компанию до утверждения покрытия.
• Дозирование качественного медицинского обслуживания: ваш план медицинского обслуживания может проверять ваши рецепты, чтобы убедиться, что количество и дозировка соответствуют рекомендациям FDA, прежде чем утверждать покрытие.
• Поэтапная терапия: в некоторых планах может потребоваться, чтобы вы сначала попробовали менее дорогое лекарство, прежде чем утвердить покрытие более дорогого лекарства.

Medicare

В отличие от планов частного медицинского страхования, Original Medicare (Medicare, части A и B) не покрывает рецептурные лекарства. Программа Medicare Part D была создана в 2003 году для обеспечения покрытия рецептурными препаратами участников программы Medicare и требует покупки частного плана по рецепту.

Есть несколько способов получить покрытие по рецепту, если вы имеете право на участие в программе Medicare, как правило, в возрасте 65 лет (или моложе, если вы соответствуете критериям инвалидности). Возможные варианты:

• Автономный план Medicare Part D для рецептурных препаратов, который можно использовать в тандеме с Original Medicare
• План Medicare Advantage, который включает покрытие рецептурных препаратов Части D (эти планы Medicare Advantage известны как MAPD)
• Дополнительное покрытие от Medicaid (покрытие будет через Часть D) или вашего работодателя или работодателя супруга (включая страхование пенсионеров, которое считается сопоставимым с покрытием Части D).

Медикейд

Medicaid - это совместная федерально-государственная программа, в рамках которой оплачивается медицинская помощь отдельным лицам и семьям с низким доходом и относительно небольшим имуществом. Лекарства, отпускаемые по рецепту, покрываются программой Medicaid в каждом штате, при этом получатели платят либо небольшую доплату, либо ничего.

Тем не менее, люди, которые имеют двойное право на Medicaid и Medicare, получают покрытие рецептурных препаратов в рамках Medicare Part D. Medicare предлагает программу Extra Help, которая оплачивает страховые взносы и большую часть части расходов по плану рецептурных препаратов для участников Medicaid.

Другие варианты

Если у вас есть страховой план, основанный на бабушке или дедушке, который не покрывает рецептурные лекарства, или если вы не застрахованы, доступны отдельные планы страхования рецептурных лекарств и планы скидок.

Эти планы могут предлагать страховые компании, аптеки, производители лекарств или правозащитные / членские организации, такие как AARP.

Автономное покрытие лекарствами

Страхование рецептурных лекарств доступно как отдельный план. Это работает аналогично медицинскому страхованию: вы платите годовой взнос, а затем получаете доплату или сострахование в аптеке.

Эти планы часто предлагаются через крупных работодателей, или вы можете приобрести полис самостоятельно. Самым известным типом автономного плана является Medicare Part D, хотя частные планы все же существуют. Если вы обдумываете такой план, внимательно прочтите мелкий шрифт, чтобы знать, о чем идет речь.

План скидок на лекарства

В этом контексте стоит знать о планах со скидкой на лекарства, хотя они и не являются страховкой, поскольку они могут помочь вам преодолеть разрыв, когда дело доходит до наличных расходов.

Планы часто предлагают сетевые аптеки и производители лекарств. В плане скидок вам предоставляется процент от общей стоимости, аналогично использованию купона. Обычно вы платите ежемесячную или годовую плату и получаете карту, которую нужно предъявить фармацевту. Некоторые планы, такие как Refill Wise, бесплатны, но действуют только в определенных аптеках.

Если вам нужен дорогой рецепт, посетите веб-сайт производителя, чтобы узнать о плане скидок на лекарства. Некоторые купоны доступны только для использованиябезстрахование, в то время как другие могут покрывать доплату или расходы по совместному страхованию.

Даже со скидкой вы все равно можете заплатить значительную сумму за дорогостоящие лекарства.

Слово от Verywell

Рецепты дорогие, и наличие адекватного покрытия может иметь решающее значение между возможностью позволить себе лекарства и необходимостью обходиться без них. Если вы изо всех сил пытаетесь оплатить свои рецепты, вам могут помочь программы помощи по рецептам.

Всегда будьте уверены, что вы четко понимаете, зачем вам нужен тот или иной рецепт и может ли более доступный вариант стать подходящей заменой. Поговорите со своим врачом о возможных вариантах.