Разделение затрат означает, что вы и ваша страховая компания оплачиваете часть своих медицинских расходов в течение года. Ваш медицинский страховщик требует, чтобы вы оплатили часть стоимости ваших медицинских расходов, чтобы предотвратить чрезмерное использование медицинских услуг и контролировать страховые взносы. Планы с более низким долевым участием (т. Е. Меньшими франшизами, доплатами и общими наличными расходами, когда вам требуется медицинское обслуживание), как правило, имеют более высокие страховые взносы, тогда как планы с более высоким долевым участием, как правило, имеют более низкие взносы.
Кристоф Хецманнседер / Getty ImagesРаспределение затрат снижает страховые взносы (потому что это экономит деньги вашей медицинской страховой компании) двумя способами. Во-первых, вы оплачиваете часть счета; поскольку вы разделяете расходы со своей страховой компанией, они платят меньше. Во-вторых, поскольку вы должны оплатить часть счета, более вероятно, что вы будете обращаться за медицинской помощью только тогда, когда она вам действительно нужна.
Есть некоторые предложения по реформе здравоохранения, которые призывают к переходу к системе, в которой люди ничего не платят во время получения помощи. Но в настоящее время разделение затрат включено практически во все существующие программы медицинского страхования в США, включая частные планы медицинского страхования, Medicare и даже Medicaid.
Наиболее распространенными формами разделения затрат являются франшизы, доплаты и совместное страхование. Ежемесячные взносы, которые вы платите для получения медицинской страховки, не считаются видом совместного несения расходов. Давайте вкратце разберемся, как работает каждый из этих типов разделения затрат:
Франшиза
Франшиза - это сумма, которую вы должны заплатить за определенные услуги до того, как ваш план медицинского страхования начнет покрывать ваши расходы. Для большинства планов медицинского страхования франшиза применяется один раз в календарный год, хотя могут быть отдельные вычеты на медицинские расходы и расходы по рецептам.
В большинстве планов медицинского страхования есть отчисления, но они значительно различаются по размеру. В некоторых планах отчисления составляют всего 250 или 500 долларов, в то время как в других планах отчисления намного превышают 5000 долларов. Но в отличие от сострахования (обсуждается ниже), франшиза будет представлять собой заранее определенную сумму, а не процент от счета. Закон о доступном медицинском обслуживании (ACA) ограничивает общие расходы из кармана для всех планов (кроме тех, которые принадлежат дедушке или бабушке) до не более 8 150 долларов в 2020 году (8 550 долларов в 2021 году), поэтому франшиза не может превышать эту сумму. количество.
После того, как вы оплатите свою франшизу, ваш план медицинского обслуживания начнет получать по крайней мере часть вкладки для ваших текущих медицинских расходов на оставшуюся часть года. Но если ваш план медицинского обслуживания включает доплаты за такие услуги, как посещение врача или рецепты, вы продолжите оплачивать эти доплаты до тех пор, пока не достигнете максимальной суммы наличных средств за год.
Если у вас есть программа Original Medicare, ваша франшиза по Части A будет применяться один раз за период выплаты льгот, а не в год. Таким образом, вам потенциально может потребоваться уплатить более одной франшизы в конкретный год, но вы также будете защищены от необходимости оплатите франшизу дважды, если вы госпитализированы в конце года и все еще находитесь в больнице, когда начинается новый год.
Доплаты
Как и франшизы, доплаты (также известные как доплаты) - это установленная сумма, которую вы будете платить за определенные медицинские услуги. Но доплаты, как правило, намного меньше франшиз. Например, в плане медицинского страхования может быть франшиза в размере 1500 долларов, но для посещения врача первичной медико-санитарной помощи требуется всего лишь доплата в размере 35 долларов.
В этом случае вы заплатите 35 долларов за прием к врачу, а ваш план медицинского страхования оплатит оставшуюся часть счета врача, независимо от того, оплатили ли вы свою франшизу за год или нет. Есть некоторые планы медицинского страхования, которые начинают разрешать доплаты за рецептурные лекарства только после выполнения вычета по рецепту. По такому плану вы можете заплатить первые 500 долларов за рецепт, а затем начать платить установленную сумму доплаты за каждый рецепт.
В общем, доплаты и франшиза применяются к разным услугам, и сумма, которую вы тратите на доплаты, не учитывается в франшизе (но все планы медицинского обслуживания разные, поэтому прочитайте мелкий шрифт на вашем). Но во всех планах, совместимых с ACA, сумма, которую вы тратите на доплаты, учитывается в отношении максимальной суммы выплат по плану, и вычеты также учитываются в этом максимальном лимите расходов.
А в некоторых планах медицинского страхования есть так называемая «доплата за больницу», которая может составлять 500 долларов и более. Хотя это сумма больше похожа на то, что мы называем франшизой, разница в том, что доплата может оцениваться несколько раз в год (до тех пор, пока вы не достигнете максимальной суммы наличных денежных средств), в то время как франшиза обычно оценивается только один раз, даже если вы госпитализировали несколько раз (как отмечалось выше, это работает по-другому, если у вас есть Medicare Part A).
Совместное страхование
В отличие от франшиз и доплат, сострахование не является определенной суммой в долларах. Вместо этого это процент от общих затрат. Совместное страхование обычно начинает применяться после выполнения франшизы, и вы будете продолжать платить, пока не достигнете максимальной суммы наличных средств для своего плана. Совместное страхование обычно не распространяется на услуги, покрываемые доплатой.
Итак, предположим, что ваш план предусматривает франшизу в размере 1000 долларов США и совместное страхование 80/20 с максимальным лимитом выплаты наличных средств в размере 4000 долларов США. Теперь предположим, что у вас небольшая амбулаторная операция, стоимость которой составляет 3000 долларов, и это ваши первые медицинские расходы в году (т. Е. Вы не заплатили ничего в счет своей франшизы ранее в этом году). Вы заплатите первую 1000 долларов (франшиза), а также 20% от оставшихся 2000 долларов. Это добавит к вашему счету 400 долларов, а ваши общие расходы на операцию составят 1400 долларов. Ваша страховка покроет оставшиеся 1600 долларов (80% той части счета, которая была выше вашей франшизы).
Теперь предположим, что в конце года вы попали в тяжелую аварию и в итоге получили 200 000 долларов на медицинские счета. Вы уже выполнили свою франшизу, поэтому сразу переходите к сострахованию. Вы оплатите 20% счета,но только до тех пор, пока вы не заплатите 2600 долларов. Это потому, что в вашем плане медицинского страхования есть ограничение на оплату наличными в размере 4000 долларов, а вы уже потратили 1400 долларов из своего кармана на более раннюю операцию. Таким образом, первые 13 000 долларов США по счетам на восстановление после несчастного случая будут разделены в соотношении 80/20 между вашей страховой компанией и вами (20% от 13 000 долларов США - это 2 600 долларов США). В этот момент ваш страховой полис начнет оплачивать 100% ваших покрываемых внутрисетевых расходов на оставшуюся часть года, если вы соблюдаете правила своего плана медицинского страхования в отношении таких вещей, как предварительное разрешение, направления, пошаговая терапия и т. Д.
Распределение затрат и максимум наличных средств
Поскольку разделение затрат может обойтись вам дорого, если у вас большие медицинские расходы, все планы медицинского страхования - если они не созданы дедушкой или бабушкой - которые требуют разделения затрат, также имеют максимальную сумму наличных средств, которая ограничивает размер разделения затрат. вы несете ответственность за каждый год (в данном обсуждении все числа относятся к пределу наличных расходов при условии, что вы получаете медицинское обслуживание в сети своей медицинской страховой компании; если вы выходите за пределы сети, ваши наличные максимум будет выше, а в некоторых случаях - неограничен).
До 2014 года не существовало правил, регулирующих, насколько высоким может быть максимальный размер наличных средств для плана медицинского страхования - действительно, некоторые планы вообще не ограничивали наличные расходы, хотя это было относительно редко. Но Закон о доступном медицинском обслуживании изменил это, и новые планы медицинского страхования не могут иметь максимальную сумму наличных средств, превышающую 8 150 долларов США в 2020 году (этот верхний предел увеличится до 8 550 долларов США в 2021 году); многие планы ограничивают наличные расходы ниже этого уровня, но они не могут его превышать. Кроме того, в соответствии с правилом, вступившим в силу в 2016 году, отдельное лицо не может быть обязано платить больше личных расходов, чем индивидуальный максимум наличных средств за этот год, даже если он или она застрахованы. по семейному плану вместо индивидуального.
После того, как вы заплатили достаточно франшиз, доплат и сострахования для достижения максимальной суммы наличных средств, ваш план медицинского страхования приостанавливает ваше участие в покрытии расходов и забирает 100% ваших покрываемых медицинских счетов на оставшуюся часть года, при условии, что вы продолжать пользоваться услугами сетевых больниц и врачей.
Разделение затрат и Закон о доступном медицинском обслуживании
Закон о доступном медицинском обслуживании (ACA) освободил значительную часть профилактических медицинских услуг от разделения затрат.Это означает, что маммография в соответствии с возрастом, скрининг холестерина и многие вакцины не подлежат франшизе, доплате или совместному страхованию.
ACA также учредило субсидию совместного несения расходов, чтобы сделать использование вашего медицинского страхования более доступным, если у вас довольно низкий доход. Субсидия совместного несения расходов снижает сумму, которую вы платите в виде франшиз, доплат и сострахования каждый раз, когда вы используете свою страховку. Субсидии разделения затрат автоматически включаются в серебряные планы на бирже, если ваш доход не превышает 250% уровня бедности (для покрытия 2020 года верхний предел дохода, имеющий право на субсидию разделения затрат, составляет 31 225 долларов США на одного человека и 64 375 долларов на семью из четырех человек; эти суммы основаны на федеральном уровне бедности 2019 года, поскольку всегда используются цифры предыдущего года).
А что насчет вещей, не покрываемых страховкой?
Выражения «совместная оплата» и «расходы из кармана» иногда используются как синонимы, но люди часто используют «из кармана» для описания любых медицинских расходов, которые они оплачивают сами, независимо от того, покрывается ли лечение вообще медицинской страховкой. . Но если лечение вообще не покрывается, сумма, которую вы тратите, не считается долевым участием в вашем плане и не будет засчитываться в максимальную сумму наличных средств вашего плана.
Например, косметические процедуры, такие как липосакция, обычно не покрываются медицинской страховкой, поэтому, если вы получите такое лечение, вам придется заплатить за него самостоятельно. То же самое обычно и в отношении стоматологической помощи взрослым, если у вас нет отдельного полиса стоматологического страхования. Хотя вы можете думать об этих расходах как о «наличных» (и действительно, они идут из вашего собственного кармана), деньги, которые вы тратите, не учитываются в максимальном размере наличных средств вашего плана медицинского страхования и не учитываются. в соответствии с вашим планом он считал участие в расходах.
Поскольку разделение затрат значительно различается от одного плана медицинского страхования к другому, вам нужно убедиться, что вы понимаете детали своего плана, прежде чем вам понадобится страховое покрытие, чтобы сумма, которую вы должны заплатить за лечение, не стать сюрпризом.
