Увеличатся ли мои взносы на медицинское страхование, если у меня возникнет претензия?

Большинство людей справедливо привыкли к мысли, что крупная претензия по их полису автострахования или полису домовладельцев может вызвать увеличение страховых взносов (обратите внимание, что это, конечно, не всегда). Так что это распространенное заблуждение, что то же самое верно. на медицинское страхование.

Но это не так, и этого не было даже до того, как Закон о доступном медицинском обслуживании реформировал рынок медицинского страхования.

Отсутствие колебаний премии по индивидуальным претензиям

Даже до 2014 года, когда медицинское страхование на индивидуальном рынке было гарантировано по медицинским показаниям почти в каждом штате, не было положения о корректировке страховых взносов конкретного застрахованного на основании требования. После того, как человек был застрахован, не было возможности скорректировать ставку этого человека независимо от остальной части пула рисков.

Старые времена: медицинское страхование

До 2014 г. во всех штатах, кроме пяти, страховщики здоровья могли устанавливатьисходныйставки основаны на истории болезни заявителя. Таким образом, заявителю с ранее существовавшими заболеваниями мог быть предложен план, но с надбавкой, превышающей стандартные ставки.

Это была альтернатива ранее существовавшим исключениям условий - при которой ранее существовавшее условие просто не могло быть покрыто вообще - а первоначальное повышение ставки обычно варьировалось от 10% до 100%, в зависимости от серьезности состояния (и примерно на 13%). % заявителей вообще не смогли получить план на рынке частных лиц до 2014 г., поскольку их ранее существовавшие условия считались слишком большим риском для страховщиков, чтобы их принять, даже при более высоких ставках или исключении участников).

Но после того, как вы были застрахованы, будущие претензии не повлекут за собой повышение ставки, уникальное для вашего плана. Если ваш план включал начальное повышение ставки, вы останетесь с ним. Таким образом, если ваша премия была скорректирована на 25% в процессе андеррайтинга, она по-прежнему будет на 25% выше стандартной ставки в последующие годы. Но если позже у вас будет претензия - даже очень большая - изменение вашей ставки на следующий год будет таким же, как изменение ставки для всех остальных с тем же планом в вашем географическом регионе. [Это было в дополнение к изменениям ставок, которые применяются в зависимости от возраста; существовала и продолжает действовать система возрастного рейтинга, в которой применяется более значительное увеличение страховых взносов в зависимости от возраста по мере того, как люди становятся старше. Но опять же, это одинаково для всех страхователей и не зависит от требований.]

Повышение ставок всегда было вызвано претензиями, но общие претензии распределяются между всеми страховщиками в данном пуле, который обычно включает других людей с тем же планом в той же области. Таким образом, если у многих людей в пуле риска будут серьезные претензии, ставки для всех могут резко вырасти в следующем году. Но они увеличились бы на один и тот же процент для всех в этом конкретном пуле рисков, независимо от того, было ли у них крупное требование, маленькое требование или полное отсутствие требований.

Рейтинговые реформы ACA

В соответствии с Законом о доступном медицинском обслуживании для планов медицинского страхования, приобретенных на рынках отдельных лиц и небольших групп, страховщики больше не могут гибко корректировать ставки в зависимости от истории болезни или пола заявителя. Ставки на этих рынках могут варьироваться только в зависимости от возраста, географического региона (например, вашего почтового индекса) и употребления табака (11 штатов и округ Колумбия пошли дальше и запретили или еще больше ограничили надбавки за табак в планах медицинского страхования. И некоторые страховые компании решили не вводить надбавки за табак, даже в тех штатах, где им разрешено это делать).

Таким образом, сегодня кандидат, который проходит курс лечения рака, будет платить ту же цену, что и другой кандидат, который совершенно здоров, если они выберут тот же план, живут в одном районе, оба одного возраста и имеют одинаковый табак. положение дел.

И со временем у них будут оставаться одинаковые ставки, независимо от того, подавал ли кто-либо из них иски в медицинскую страховую компанию.Их ставки будут увеличиваться со временем., но это не следует путать с индивидуальным повышением ставки, вызванным претензией.

По мере взросления абитуриентов их количество увеличивается. Возраст является одним из факторов, которые медицинские страховые компании по-прежнему могут использовать для установления ставок, но медицинские страховые компании для отдельных лиц и небольших групп не могут взимать с пожилых людей более чем в три раза больше, чем они взимают с молодых людей (Вермонт, Нью-Йорк и Массачусетс). ввести более строгие ограничения: Нью-Йорк и Вермонт не позволяют страховщикам использовать возраст в качестве фактора для установления ставок, а Массачусетс ограничивает это соотношение до 2: 1 вместо соотношения 3: 1, разрешенного федеральными правилами).

И общие ставки для всех участников плана обычно будут повышаться из года в год, исходя из общего количества требований, поданных всеми участниками плана. Но они вырастут на тот же процент для людей, подавших большие претензии, людей, подавших небольшие претензии, и людей, которые вообще не подавали претензий. А в некоторые годы премии снижаются. Мы видели это для множества планов на рынке индивидуального медицинского страхования за последние несколько лет. После резкого повышения ставок в 2017 и 2018 годах ставки были довольно стабильными в 2019, 2020 и 2021 годах, при этом общее снижение премий во многих областях по всей стране.

Пока действие вашего плана не прекращено, вы сможете продолжать его продлевать с одного года на другой (обратите внимание, что это не относится к краткосрочным планам медицинского страхования, и правила защиты потребителей ACA также не применяются. к краткосрочным планам), и ваши претензии за предыдущий год не повлияют на ваши ставки продления - вместо этого ваша ставка изменится на тот же процент, что и все остальные в географическом пуле вашего плана.

И с другой стороны, страховые премии увеличиваются из года в год, даже если вы вообще не подаете никаких претензий. Опять же, увеличение вашей ставки определяется суммой требований для всего пула рисков; даже если у вас, возможно, не было никаких претензий, у других людей были. И хотя в те годы, когда у вас нет претензий, это может показаться разочаровывающим, вы оцените тот факт, что повышение ставок не происходит индивидуально (на основе претензий) в те годы, когда у вас действительно есть серьезные претензии.

Премии крупных компаний зависят от истории претензий группы

Ограничения на изменение страховых взносов на индивидуальном рынке и рынке небольших групп не распространяются на рынок медицинского страхования для больших групп (в большинстве штатов это означает 50 или более сотрудников, хотя есть четыре штата - Калифорния, Колорадо, Нью-Йорк и Вермонт - где в больших группах работает 100 и более сотрудников). Большинство очень крупных планов медицинского страхования застрахованы самостоятельно. Но когда крупные работодатели приобретают страховое покрытие у страховой компании, страховщик может основывать размер страховых взносов на общей истории требований работодателя. .

Чтобы уточнить, ставки не меняются от одного сотрудника к другому на основании медицинских требований. Но в отличие от рынков отдельных лиц и небольших групп (где расходы по претензиям должны быть распределены по всему пулу рисков, который включает все другие индивидуальные планы или планы небольшой группы этого страховщика), общая история требований работодателя может быть принята во внимание при определении этого работодателя. премии на рынке большой группы. Однако, опять же, нет положения о выделении сотрудника с высокими требованиями и увеличении страховых взносов этого человека независимо от остальной группы.

Используйте свой план, но не злоупотребляйте им

Вывод здесь заключается в том, что вы не должны бояться подавать иск в случае необходимости. Вам не нужно беспокоиться о том, что в результате вы получите более высокий страховой взнос.

Но ваше заявление будет частью общей картины требований вашего плана медицинского страхования, когда будут установлены ставки в следующем году, поэтому отказ от чрезмерного использования (например, обращения в отделение неотложной помощи, когда будет достаточно неотложной помощи или обращения к врачу первичной медико-санитарной помощи) принесет пользу всем в ваш пул рисков.