БУДЕТ ЛИ МЕДИЦИНСКОЕ СТРАХОВАНИЕ ОПЛАЧИВАТЬ ПЛАНОВУЮ ХИРУРГИЮ?

Почему вопрос об охвате плановой хирургией смущает людей

Люди думают, что медицинская страховка не оплачивает плановую операцию, потому что они путают термин «выборная» с термином «не требуется по медицинским показаниям». Это не одно и то же.

Плановая хирургия - это хирургическая процедура, которую вы можете выбрать (избрать) иметь или выбрать не иметь. Некоторые плановые операции необходимы с медицинской точки зрения; некоторые нет.

Каждый план медицинского обслуживания, включая Medicare и Medicaid, будет иметь несколько иное определение необходимости с медицинской точки зрения. Однако в целом необходимая с медицинской точки зрения хирургическая процедура:

Лечит или диагностирует болезнь, травму, деформацию, болезнь или серьезные симптомы, такие как сильная боль.

Может потребоваться, чтобы ваше тело функционировало так, как оно должно функционировать, или как можно ближе к этому.

Как мы видели во время пандемии COVID-19, плановые операции можно отложить. Это то, что отличает выборную процедуру от экстренной. Оба могут быть необходимы по медицинским показаниям и покрываться медицинским страхованием, но отсрочка или отказ от плановой процедуры, как правило, является вариантом - иногда потому, что вы или ваш врач считаете, что это лучший выбор, или иногда потому, что пандемия вынуждает больницы и хирургические центры откладывать плановые процедуры в чтобы защитить общественное здоровье.

Примеры плановой хирургии и необходимой с медицинской точки зрения хирургии

По выбору и по медицинским показаниям: у вас тяжелый артрит коленного сустава. Вы пробовали делать инъекции в суставы, принимать нестероидные противовоспалительные препараты и даже немного похудели. Вам трудно подниматься и спускаться по лестнице на крыльце. Ваш хирург-ортопед говорит, что вам нужна замена коленного сустава. Вы планируете операцию на сентябрь следующего года, потому что на лето приедут ваши внуки, и вы не хотите, чтобы во время их визита выздоравливали.
Операция необходима с медицинской точки зрения, потому что она необходима для того, чтобы ваше колено функционировало как можно ближе к тому, как оно должно функционировать. Операция является выборной, потому что вы можете отложить ее до сентября, выбрать ее на следующей неделе или решите полностью отказаться от этого и просто ковылять и испытывать боль. Большинство планов медицинского страхования покрывают эту операцию.
Необязательный и необходимый по медицинским показаниям: вы получили ранение в шею в результате несчастного случая на охоте. Вы теряете большое количество крови и не можете поддерживать дыхательные пути. Вас доставят на вертолете в травматологический центр, где вас быстро доставят в хирургическую клинику.
Эта экстренная операция не была выборной. Если бы вы отказались от операции, вы бы быстро умерли. Операцию нельзя было откладывать. На самом деле, тебе повезло, что ты даже добрался до операционной живым. Операция была необходима с медицинской точки зрения, чтобы остановить кровотечение, защитить дыхательные пути и устранить повреждения, нанесенные огнестрельным ранением.
По выбору, но не по медицинским показаниям: вы видите признаки старения и плохо себя чувствуете из-за того, как вы выглядите. Вы пробовали ботокс и кожные наполнители, но чувствуете, что могли бы выглядеть лучше. Пластический хирург предполагает, что полная подтяжка лица - единственная процедура, которая может дать желаемый эффект. Вы планируете это на следующий месяц.
Подтяжка лица не является необходимой с медицинской точки зрения, потому что ваше лицо функционирует нормально. Вы можете правильно закрывать и открывать веки, брать пищу в рот и держать ее там, а также нормально дышать. Подтяжка лица является факультативной, потому что вы можете выбрать ее или отказаться от нее. И большинство планов медицинского страхования откажут в этой операции, потому что в ней нет медицинской необходимости. Скорее всего, вам придется заплатить за это самому.

Большинство планов медицинского страхования покрывают плановые операции, которые необходимы по медицинским показаниям, при условии, что вы соблюдаете правила медицинского страхования, предусмотренные планом. Если ваш план медицинского обслуживания требует предварительного разрешения, получите его.Если ваш план медицинского обслуживания требует, чтобы вы использовали поставщика внутри сети и / или получили направление от вашего основного лечащего врача, сделайте это. Если ваш план медицинского страхования не согласен с тем, что ваша операция необходима с медицинской точки зрения, вряд ли она будет оплачиваться.

Даже когда план медицинского страхования покрывает плановую операцию, он редко оплачивает 100% стоимости. Выборная хирургическая процедура будет зависеть от договоренностей о распределении затрат, предусмотренных планом медицинского страхования, поэтому вам, возможно, придется оплатить франшизу или совместное страхование. Но до тех пор, пока процедура покрывается страховкой и вы пользуетесь услугами поставщиков медицинских услуг в сети своего плана, ваши личные расходы будут ограничены суммой, установленной вашим планом медицинского страхования в качестве годового лимита наличных денежных средств (обратите внимание, что если вы Расходы взимаются в конце одного года и в начале следующего года - например, с операцией в конце декабря и последующей терапией в январе - ваши наличные расходы начнут снова накапливаться в январе (при условии, что год вашего плана следует за календарным годом (однако в рамках оригинальной программы Medicare личные расходы основаны на периодах выплаты пособий, а не на календарном году).

В планы медицинского страхования иногда входят плановые операции, в которых нет необходимости с медицинской точки зрения

Иногда план медицинского страхования может покрывать плановую операцию, даже если она не является технически необходимой с медицинской точки зрения. Например, давно действующий федеральный закон требует, чтобы большинство планов частного медицинского страхования покрывали реконструкцию груди или операцию по имплантации груди после мастэктомии по поводу рака груди. Все планы медицинского страхования, не связанные с дедушкой (за исключением, разрешенных моральными или религиозными убеждениями работодателей), покрывают хирургическую стерилизацию для женщин (перевязка маточных труб), поскольку это требуется в соответствии с положениями, разработанными для реализации Закона о доступном медицинском обслуживании. Некоторые планы медицинского обслуживания включают вазэктомию, хотя это не требуется в соответствии с федеральными правилами (в некоторых штатах действительно требуется: регулируемые планы по закрытию вазэктомий).

Иногда вы можете подумать, что процедура необходима с медицинской точки зрения, но эксперт вашей страховой компании по медицинским показаниям не согласен с этим. В этих случаях у вас есть право подать апелляцию на это решение (согласно ACA, для планов, не связанных с дедушкой, для участников должен быть доступен как внутренний, так и внешний процесс апелляции).