Получают ли медицинские страховые компании необоснованную прибыль?

Одна из распространенных критических замечаний в адрес частных медицинских страховых компаний заключается в том, что они получают прибыль за счет больных. Но давайте внимательнее посмотрим на данные и посмотрим, к чему они нас приведут. Действительно ли частные медицинские страховые компании получают необоснованную прибыль?

Насколько распространено частное медицинское страхование?

Прежде чем перейти к вопросу о прибыли, важно понять, насколько распространено частное медицинское страхование в Соединенных Штатах. Другими словами, скольких людей может затронуть этот вопрос.

Согласно данным Kaiser Family Foundation, примерно треть американцев в 2018 году имели государственную медицинскую страховку (в основном Medicare и Medicaid). Еще 9% не имели страховки, но остальные имели частную медицинскую страховку, которую они либо приобрели самостоятельно в индивидуальный рынок (6%) или покрытие, предоставляемое работодателем (49%).

Таким образом, почти половина американцев имеют покрытие, предоставляемое работодателем, хотя 61% из них имеют покрытие, которое частично или полностью самофинансируется работодателем (это означает, что работодатель использует свои собственные деньги для покрытия медицинских расходов сотрудников, а не покупает покрытие у страховая компания).

В большинстве случаев самофинансируемого страхования работодатель заключает договор с коммерческой страховой компанией для администрирования льгот - так что зачисленные участники могут иметь идентификационные карты плана с надписью Humana или Anthem, например, - но деньги работодателя используются для оплаты требований. , в отличие от денег страховой компании.

Но многие получатели программ Medicare и Medicaid также имеют покрытие, предоставляемое частной страховой компанией, несмотря на то, что они зарегистрированы в планах медицинского обслуживания, финансируемых государством. По состоянию на 2020 год около 40% получателей Medicare зарегистрированы в планах Medicare Advantage (и нескольких планах Medicare Cost), управляемых частными страховыми компаниями.

Участие в частных планах Medicare Advantage неуклонно растет с начала 2000-х годов, причем темпами, которые намного опережают общий рост общего числа участников Medicare.

Даже среди бенефициаров Original Medicare миллионы участвуют в планах Medigap и / или планах Medicare Part D, которые предоставляются частными страховыми компаниями. А в 39 штатах есть контракты на управляемое медицинское обслуживание по программе Medicaid с частными страховыми компаниями для покрытия некоторых или всех участников программы Medicaid.

Если собрать все это вместе, становится ясно, что значительное число американцев имеют медицинское страхование, которое предоставляется или управляется частной страховой компанией. А частные медицинские страховые компании, как правило, плохо относятся к расходам на здравоохранение.

Является ли прибыль страховщика необоснованной?

Когда мы говорим о прибыли страховщиков здоровья, часто можно увидеть, как люди путают выручку с прибылью, что еще больше усугубляет путаницу в этом вопросе.

Конечно, основные медицинские страховые компании имеют значительный доход, учитывая, что они собирают взносы от очень многих страховых компаний. Но независимо от того, сколько доходов перевозчики собирают в виде страховых премий, они должны тратить большую часть их на медицинские требования и улучшения качества здравоохранения.

Распространенной критикой является то, что медицинские страховые компании слишком много платят своим генеральным директорам, но это больше отражает тот факт, что рост заработной платы генерального директора - почти во всех отраслях - намного опережал общий рост заработной платы за последние несколько десятилетий.

Среди 40 фирм с наиболее высокооплачиваемыми генеральными директорами нет страховых компаний, хотя есть несколько фармацевтических и биотехнологических компаний.

Хотя семизначная или восьмизначная зарплата генерального директора кажется среднему работнику абсурдной, она определенно соответствует корпоративным нормам. И руководители страховых компаний не входят в число самых высокооплачиваемых руководителей крупных компаний.

Факт остается фактом: заработная плата является частью административных расходов, которые медицинские страховые компании обязаны ограничивать в соответствии с правилами коэффициента медицинских убытков (MLR) Закона о доступном медицинском обслуживании. И прибыль тоже.

Страховщики, которые продают индивидуальное медицинское страхование и медицинское страхование для небольших групп, должны тратить не менее 80% страховых взносов на медицинские требования и улучшения качества для участников. На общие административные расходы, включая прибыль и заработную плату, можно потратить не более 20% дохода от страховых премий. Для страховщиков, которые продают страхование для больших групп, минимальный порог MLR составляет 85%.

Страховщики, которые не соблюдают эти правила (т. Е. Тратят больше, чем разрешенный процент на административные расходы, по какой-либо причине), обязаны отправлять скидки лицам и группам работодателей, которые имели покрытие по этим полисам. С 2012 по 2019 год в рамках реализации правила MLR страховщики уступили потребителям 5,3 миллиарда долларов.

Правила ACA о соотношении медицинских убытков также применяются к планам Medicare Advantage и планам Medicare Part D, которые должны тратить 85% дохода на медицинские требования и улучшения качества (то есть так же, как планы медицинского страхования для крупных групп). Страховщикам, которые постоянно не соответствуют этому требованию, запрещается регистрировать новых членов.

Сколько прибыли страховщики здоровья?

Если мы посмотрим на среднюю норму прибыли по отраслям, медицинские страховые компании выражаются однозначными цифрами. Медицинские страховые компании боролись с недостатком прибыли в первые годы внедрения ACA, но к 2018 году снова стали прибыльными и продолжили приносить прибыль. прибыль с тех пор.

Однако на перспективу у банков, прямых инвестиций и коммерческого лизинга норма прибыли в десять раз выше, чем у индустрии медицинского страхования.

Что касается здравоохранения, то, безусловно, есть несколько очень прибыльных секторов, включая медицинские и диагностические лаборатории, биотехнологические компании, а также фармацевтическую промышленность, которая приносит большую часть прибыли в секторе здравоохранения.

Но медицинское страхование не имеет той прибыльности, которую могут генерировать отраслевые сегменты - отчасти потому, что медицинское страхование гораздо более регулируется.

Как описано выше, ACA эффективно ограничивает прибыль, которую могут получить страховщики, ограничивая общие административные расходы (включая прибыль) в процентах от выручки. Но нет аналогичных требований для больниц, производителей устройств или лекарств.

Разумная или необоснованная прибыль?

Затраты на медицинское обслуживание являются движущим фактором взносов на медицинское страхование. Это правда, что частные медицинские страховые компании платят своим руководителям конкурентоспособные зарплаты, и они должны оставаться прибыльными, чтобы оставаться в бизнесе. Но их прибыли скромны по сравнению со многими другими отраслями, даже в секторе здравоохранения.

Несомненно, есть веский аргумент в пользу того, чтобы полностью исключить мотив прибыли из здравоохранения, что способствует росту поддержки единого плательщика в США.

Сторонники системы единого плательщика обычно утверждают, что здравоохранение по своей сути отличается от других отраслей и не должно быть ориентировано на получение прибыли. С другой стороны, сторонники системы здравоохранения, основанной на прибыли, считают, что прибыль имеет важное значение для поощрения инноваций и улучшения качества.

В настоящее время медицинские страховые компании являются единственным сегментом отрасли здравоохранения, в котором прибыль напрямую сокращается в соответствии с правилами MLR ACA. В остальной отрасли (например, в больницах, производителях устройств, фармацевтических препаратах и ​​т. Д.) Используется более свободный рыночный подход.

Несомненно, есть аргумент в пользу устранения или дальнейшего сокращения прибыли, получаемой в отрасли медицинского страхования, но есть аналогичный аргумент в пользу уменьшения или устранения прибыли в здравоохранении в целом.