Caiaimage / Пол Брэдбери / OJO + / Getty Images
Сеть поставщиков медицинского страхования - это группа поставщиков медицинских услуг, которые заключили договор с организацией медицинского страхования (через план HMO, EPO, PPO или POS) на предоставление услуг со скидкой и принимают скидку в качестве оплаты в полном объеме.
Caiaimage / Пол Брэдбери / OJO + / Getty ImagesСеть плана медицинского обслуживания включает поставщиков медицинских услуг, таких как врачи первичной медико-санитарной помощи, врачи-специалисты, больницы, клиники неотложной помощи, лаборатории, рентгеновские кабинеты, компании по уходу на дому, хосписы, поставщики медицинского оборудования, инфузионные центры, мануальные терапевты, ортопеды и услуги врача-терапевта в тот же день. центры хирургии.
Медицинские страховые компании хотят, чтобы вы использовали поставщиков в их сети по двум основным причинам:
- Эти поставщики услуг соответствуют стандартам качества плана медицинского страхования.
- Они согласились принять согласованную ставку дисконтирования на свои услуги в обмен на количество пациентов, которые они получат, будучи частью сети плана.
Почему важна сеть вашего плана медицинского страхования
Вы будете платить меньшие доплаты и совместное страхование, когда получаете обслуживание у поставщика внутри сети, по сравнению с тем, когда вы получаете обслуживание у поставщика вне сети, и ваши максимальные наличные расходы будут ограничены Нижний уровень.
Фактически, HMO и EPO обычно даже не платят за лечение, которое вы получаете от поставщика, не входящего в сеть, за исключением чрезвычайных ситуаций. И даже менее строгие PPO, которые оплачивают обслуживание вне сети, обычно требуют, чтобы вы платили совместное страхование в размере 20% или 30% для поставщиков внутри сети по сравнению с совместным страхованием 50% или 60% для поставщиков вне сети. И они, как правило, имеют более высокие франшизы и максимальные выплаты из кармана, когда вы выходите за пределы сети. В некоторых случаях они вообще не ограничивают наличные расходы, если вы обращаетесь к поставщику услуг, не входящему в сеть (ACA требует, чтобы планы медицинского страхования, не связанные с дедушкой, ограничивали наличные расходы для получения основных льгот для здоровья. , но только внутри сети; нет никаких ограничений на то, насколько высоки могут быть наличные расходы, если вы выходите за пределы сети).
Поставщик внутри сети выставит счет вашему плану медицинского обслуживания напрямую, получая от вас только доплату или вычитаемую сумму во время оказания услуг (для совместного страхования, которое представляет собой процент от общей суммы, а не фиксированную ставку, такую как доплата и франшиза - Как правило, лучше сначала попросить поставщика выставить счет за страховку, а затем ваш счет будет определяться на основе процента от согласованной ставки, которую оператор имеет с поставщиком).
Однако поставщик услуг вне сети может не подать за вас страховое возмещение. Фактически, многие требуют, чтобы вы оплатили весь счет самостоятельно, а затем подали иск в свою страховую компанию, чтобы страховая компания могла выплатить вам компенсацию. Это большая сумма предоплаты, и если есть проблема с претензией, вы потеряете деньги.
Сетевой провайдер не имеет права выставлять вам баланс. Они должны принять оговоренную ставку, которая будет включать вашу франшизу, доплату и / или совместное страхование, а также часть претензии, если таковая имеется, которую оплачивает ваш страховщик, в качестве оплаты в полном объеме, иначе они будут нарушать свой договор. в вашей медицинской страховой компании.
Но поскольку внесетевые поставщики не имеют договора с вашей страховой компанией, эти правила к ним не применяются. Как правило, поставщик услуг, не входящий в сеть, может взимать с вас плату, независимо от того, какая ставка выставлена им в счет, независимо от того, что ваша страховая компания считает разумной и обычной платой за эту услугу. Поскольку ваша страховая компания будет платить только процент от разумной и обычной платы (при условии, что ваш план вообще покрывает внесетевую помощь - многие этого не делают), вы будете на крючке, выплачивая всю оставшуюся часть счета. внесетевой провайдер. Таким образом, внутрисетевой провайдер обычно является лучшим вариантом.
Изменения в сети провайдеров в соответствии с ACA
Закон о доступном медицинском обслуживании требует, чтобы планы медицинского страхования покрывали внесетевые службы экстренной помощи с таким же разделением затрат, которое они использовали бы, если бы поставщик был в сети. Это означает, что ваша собственная франшиза, доплаты и совместное страхование для оказания неотложной помощи будут такими же, как если бы вы получили экстренную медицинскую помощь в сети.
Но федерального требования о том, чтобы отделение неотложной помощи вне сети принимало оплату на уровне сети вашего плана медицинского обслуживания в качестве полной оплаты, не существует. Это означает, что врачам больницы и отделения неотложной помощи по-прежнему разрешается выставлять вам баланс за ту часть полученной вами неотложной помощи, которая не была оплачена сетевым платежом вашего плана медицинского страхования (вы можете увидеть, как это могло произойти, если учесть, что Планы медицинского обслуживания договариваются о более низких тарифах со своими больницами, входящими в сеть, и больница, не входящая в сеть, может не счесть эти более низкие тарифы достаточными). Это известно как «неожиданное выставление счетов», потому что экстренный характер лечения не позволял пациенту заранее активно определять, все ли участники его лечения были в сети.
Многие штаты приняли законы и постановления для решения проблемы неожиданного выставления счетов, выбрав различные положения, которые защищают пациента в подобных ситуациях. Эти правила, основанные на штатах, разработаны для обеспечения того, чтобы пациенты платили свои обычные внутрисетевые суммы совместного несения расходов только в экстренных ситуациях, даже если их помощь оказывается вне сети. В правилах используются разные подходы к определению сумм выплат, но это согласовывается между страховщиком и поставщиками медицинских услуг, и пациент не оказывается посередине.
Но федеральные усилия по созданию аналогичных средств защиты прав потребителей на общенациональном уровне пока не увенчались успехом. Таким образом, люди, живущие в штатах, в которых эта проблема не решена, все еще подвергаются риску неожиданного выставления счетов, если они получают неотложную помощь за пределами сети поставщиков своего плана медицинского страхования.
На индивидуальном рынке (медицинское страхование, которое вы покупаете для себя, а не у работодателя или в рамках государственной программы, такой как Medicare или Medicaid), сети поставщиков за последние несколько лет сузились. Для этого есть множество причин, в том числе:
- Медицинские страховые компании сосредоточили свое внимание на поиске поставщиков, предлагающих наилучшую стоимость.
- Меньшие сети дают операторам больше возможностей на переговорах с точки зрения ценообразования.
- Планы PPO с широкой сетью, как правило, привлекают более больных пациентов, и связанные с этим расходы на возмещение ущерба выше.
- HMO с требованиями к привратнику помогают страховщикам снижать расходы, в отличие от PPO, где пациенты могут выбрать прямое обращение к более дорогостоящим специалистам.
Страховые компании на индивидуальном рынке больше не могут использовать медицинское страхование для отказа в страховании людям с уже существующими заболеваниями. И охват, который они должны предоставить, является довольно равномерным и обширным благодаря основным требованиям ACA в отношении преимуществ для здоровья. Перевозчики также ограничены с точки зрения процента премиальных долларов, которые они могут потратить на административные расходы, благодаря требованиям ACA к коэффициенту медицинских потерь.
Все это оставило им меньше возможностей для конкуренции по цене. У них все еще есть возможность перейти от более дорогих планов PPO с широкой сетью к HMO и EPO с узкой сетью. Это стало тенденцией во многих штатах за последние несколько лет, и в некоторых штатах больше нет крупных перевозчиков, предлагающих планы PPO на отдельном рынке. Для здоровых участников это, как правило, не проблема, поскольку у них нет обширного списка существующих поставщиков, которых они хотели бы использовать. Но ОПП с широкой сетью, как правило, обращаются к больным абитуриентам - несмотря на более высокие страховые взносы - потому что они открывают доступ к более широкому кругу специалистов и медицинских учреждений. Поскольку планы медицинского страхования больше не могут дискриминировать больных, зачисленных на лечение, отказывая им в страховом покрытии, многие операторы вместо этого решили ограничить свои сети.
В некоторых штатах доступны многоуровневые сети с меньшим разделением затрат для пациентов, пользующихся услугами поставщиков на предпочтительном уровне оператора.
Все это означает, что как никогда важно ознакомиться с деталями сети вашего плана медицинского страхования, желательно до того, как вам понадобится страховое покрытие. Убедитесь, что вы понимаете, покрывает ли ваш план обслуживание вне сети (многие этого не делают), и если да, то сколько это будет вам стоить. Это включает в себя переговоры с поставщиком медицинских услуг, а также с вашим страховщиком, поскольку ваш страховщик сможет предоставить только их разумные и обычные суммы и ту часть из них, которую они будут платить в соответствии с условиями вашего плана, но выставление счетов может вытеснить вас. карманные расходы выше. Убедитесь, что вы знаете, требует ли ваш план направления от вашего основного лечащего врача до посещения специалиста и для получения каких-либо услуг требуется предварительное разрешение. Чем больше вы знаете о сети вашего плана, тем меньше у вас будет стресса, когда вам в конечном итоге понадобится использовать страховое покрытие для значительного медицинского требования.
