До принятия Закона о доступном медицинском обслуживании в большинстве штатов действовали пулы повышенного риска, обеспечивающие страхование людей, которые не могли получить медицинскую страховку из-за своей истории болезни. В соответствии с ACA индивидуальным рыночным страховщикам больше не разрешается использовать медицинское страхование, поэтому людям не может быть отказано из-за их ранее существовавших условий. В результате потребность в пулах высокого риска стала гораздо менее острой, чем когда-то, хотя есть несколько штатов, где пулы высокого риска по-прежнему обеспечивают важное дополнительное покрытие для некоторых бенефициаров Medicare.
fertnig / Getty ImagesСуществовавшие ранее условия: взгляд назад
Большинство американцев получают медицинскую страховку через своего работодателя или государственные программы, такие как Medicaid, Medicare и CHIP.
Но по состоянию на 2019 год около 12 миллионов человек приобрели собственное медицинское страхование на рынке индивидуального страхования, включая планы, приобретенные на биржах медицинского страхования, а также планы, которые люди купили непосредственно у страховых компаний. необходимо покупать собственное покрытие по разным причинам. Некоторые из них работают не по найму, некоторые вышли на пенсию до получения права на участие в программе Medicare, некоторые работают в малом бизнесе, который не предлагает медицинское страхование, спонсируемое работодателем.
До принятия Закона о доступном медицинском обслуживании люди, купившие собственную медицинскую страховку, не получали тех же положений о гарантированных выплатах, которыми пользовались люди, получившие страховое покрытие от работодателя или государственной программы. Правила HIPAA, введенные в 1980-е годы, гарантировали, что человек может переключиться с одного спонсируемого работодателем плана на другой, независимо от его истории болезни. Но эти правила не распространялись на отдельный рынок. Когда люди приобретали страховое покрытие самостоятельно, страховщики во всех штатах, кроме пяти, могли использовать медицинское страхование, чтобы определить, имеет ли заявитель право на страховое покрытие - и если да, то по какой цене.
Таким образом, если кандидат был здоров, получение индивидуального страхового покрытия рынка было несложным процессом. Но для претендентов со значительными уже существующими условиями все было намного сложнее. Некоторые заболевания, такие как РС, инвазивный рак, гемофилия, болезнь Крона и даже значительное ожирение, неизменно приводили к тому, что заявление было отклонено каждым отдельным рыночным страховщиком. Таким образом, люди с ранее существовавшими заболеваниями часто оказывались привязанными к работе, которая предлагали медицинскую страховку и не могли выбрать предпринимательский путь или даже работать на небольшого работодателя, который не предлагал медицинскую страховку.
Пулы высокого риска
В качестве решения этой проблемы государства создавали пулы повышенного риска, в основном в 1980-х и 90-х годах. Они были далеки от совершенства, но определенно лучше, чем ничего. К моменту обсуждения ACA в 35 штатах были созданы специальные программы для жителей, которым было отказано в покрытии (или предложили план по более высокой цене или с определенными ранее существовавшими участниками исключения из условий) частными страховщиками из-за проблем, связанных со здоровьем. Эти пулы высокого риска были созданы для того, чтобы люди могли зарегистрироваться в плане медицинского страхования независимо от состояния их здоровья.
Но специфика значительно варьировалась от штата к штату с точки зрения цен и наличия планов.
Планы медицинского страхования высокого риска были очень дорогими для государства. Из-за этого пулы с высоким уровнем риска обычно взимали премии, которые были намного выше средней стоимости сопоставимого полиса, продаваемого на частном рынке (обычно от 125% до 200% стоимости частного плана). Государству также придется покрывать значительную часть расходов за счет государственных доходов и оценок медицинских страховых компаний, предлагающих частные планы в пределах штата.
Обычно пулы высокого риска предлагали от двух до восьми планов медицинского страхования по контракту между государством и одной или несколькими частными страховыми компаниями. Таким образом, идентификационные карты участников и сети планов могли включать название известной частной страховой компании, даже если план управлялся государством и имел правила, которые не были такими же, как на рынке частного страхования.
Помимо ежемесячной премии, пулы с высоким риском также были разработаны для включения личных расходов, таких как ежегодные франшизы, доплаты и совместное страхование. В некоторых штатах франшизы и личные расходы по пулу высокого риска были особенно высокими.
Пулы высокого риска и ACA
ACA в значительной степени устранило необходимость в пулах с высоким уровнем риска, потребовав от отдельных рыночных медицинских страховых компаний принимать всех заявителей (во время открытого набора или специального периода набора), независимо от истории болезни.
ACA был принят в 2010 году, но положения, требующие от страховщиков прекратить использование медицинского андеррайтинга, не вступили в силу до 2014 года. Таким образом, на промежуточный период ACA создало свои собственные пулы высокого риска, известные как План страхования уже существующих состояний ( PCIP), который позволил людям с ранее существовавшими заболеваниями получить страховое покрытие до 2014 года. Покрытие PCIP закончилось в начале 2014 года, когда индивидуальное страхование гарантированного выпуска стало доступно через частные планы медицинского страхования в каждом штате.
Большинство государственных пулов повышенного риска, которые действовали до принятия Закона о доступном медицинском обслуживании, прекратили свою деятельность, поскольку вместо этого жители могут получить страховое покрытие по частным планам. Но некоторые пулы повышенного риска остались работоспособными.
Одна важная причина для этого? Планы Medigap (планы Medicare Supplement) не являются гарантированными в большинстве штатов после закрытия первоначального шестимесячного окна регистрации человека. Таким образом, если человек регистрируется в Medicare, но не в Medigap, а затем хочет получить план Medigap через несколько лет, страховщики в большинстве штатов могут использовать медицинское страхование для определения права на участие и определения цены.
Кроме того, федеральный закон не требует, чтобы страховщики Medigap предлагалилюбойсвоего рода гарантированное покрытие для бенефициаров Medicare, которые моложе 65 лет и имеют право на участие в программе Medicare в связи с инвалидностью (это составляет около 16% из более чем 60 миллионов человек с Medicare). В большинстве штатов приняты правила, требующие от страховщиков Medigap предлагать по крайней мере некоторые планы на основе гарантированного выпуска для бенефициаров Medicare, которые моложе 65 лет. Но некоторые штаты полагаются на свои пулы высокого риска до ACA, чтобы предложить покрытие Medicare Supplement людям, которые не могут претендовать на План Medigap на частном рынке в связи с ранее существовавшими условиями. В их число входят Аляска, Айова, Небраска, Нью-Мексико, Северная Дакота, Южная Каролина, Вашингтон и Вайоминг. В каждом из этих штатов по крайней мере одна частная страховая компания Medigap также разрешает участникам программы Medicare с ограниченными возможностями регистрироваться в планах Medigap, но пул высокого риска штата предоставляет дополнительную возможность. Ежемесячные взносы на страховое покрытие группы высокого риска в дополнение к страхованию Medicare значительно различаются в этих восьми штатах.
.jpg)
