Чтобы выбрать лучшую медицинскую страховку для вас и вашей семьи, вы должны понимать разницу между планами медицинского страхования HMO, PPO, EPO и POS. Это аббревиатуры различных типов планов управляемого медицинского обслуживания, доступных в большинстве регионов.
LWA / Данн Тардиф / Getty ImagesОбзор
Начните с основных определений типов планов медицинского страхования.
Организация по поддержанию здоровья (HMO)
HMO требуют направления к специалистам основного лечащего врача (PCP) и не будут оплачивать лечение вне сети, за исключением экстренных случаев. Но они, как правило, имеют более низкие ежемесячные взносы, чем планы, предлагающие аналогичные льготы, но с меньшими сетевыми ограничениями.
HMO, предлагаемые работодателями, часто имеют более низкие требования к разделению затрат (т. Е. Меньшие франшизы, доплаты и максимальные суммы наличных средств), чем варианты PPO, предлагаемые тем же работодателем, хотя HMO, продаваемые на индивидуальном рынке страхования, часто имеют внебюджетные условия карманные расходы, которые так же высоки, как и доступные PPO.
Предпочтительная организация-поставщик (PPO)
PPO получили такое название, потому что у них есть сеть поставщиков, которые онипредпочитать которые вы используете, но они все равно будут платить за обслуживание вне сети. Учитывая, что они менее строгие, чем большинство других типов планов, они, как правило, предусматривают более высокие ежемесячные взносы и иногда требуют более высокого участия в оплате.
ОПП потеряли часть своей популярности в последние годы, поскольку планы медицинского обслуживания сокращают размер сетей их поставщиков и все чаще переключаются на ЕПВ и ОПЗ, чтобы контролировать расходы. ОПП по-прежнему являются наиболее распространенным типом планов медицинского страхования, спонсируемых работодателями. Взаимодействие с другими людьми
Но в некоторых штатах PPO полностью исчезли с рынка индивидуального страхования (индивидуальное страхование - это вид страхования, который вы покупаете самостоятельно, в том числе через биржу в вашем штате, в отличие от страховки у работодателя).
Эксклюзивная организация поставщиков (EPO)
EPO получили такое название, потому что у них есть сеть поставщиков, которых они используют.исключительно. Вы должны придерживаться поставщиков из этого списка, иначе ЕПВ не будет платить. Однако EPO, как правило, не заставит вас получить направление от врача первичной медико-санитарной помощи для посещения специалиста. Думайте о EPO, как о PPO, но без покрытия для оказания помощи вне сети.
Пункт обслуживания (POS)
Планы POS похожи на HMO, но имеют менее строгие ограничения в том смысле, что при определенных обстоятельствах вам разрешено получать обслуживание вне сети, как в случае с PPO. Как и в случае с HMO, многие планы POS требуют, чтобы у вас было направление PCP для все заботятся о том, находится ли он в сети или вне ее.
Планы возмещения убытков
Для справки, планы неуправляемого медицинского обслуживания называются планами возмещения убытков. Это планы медицинского страхования, которые не имеют сети поставщиков и просто возмещают часть ваших расходов за любые покрываемые медицинские услуги.
Планы возмещения убытков (также известные как обычные планы) за последние несколько десятилетий потеряли популярность и встречаются очень редко (менее 1% сотрудников в США, имеющих медицинское страхование, спонсируемое работодателем, имели планы возмещения в 2019 г.). довольно распространено, но практически во всех крупных коммерческих планах медицинского обслуживания используется управляемая помощь.
Планы фиксированного медицинского страхования считаются исключенными пособиями в соответствии с Законом о доступном медицинском обслуживании и не подпадают под действие его положений; покрытие по плану с фиксированным возмещением не считается минимально необходимым покрытием.
Обратите внимание, что другой часто используемый акроним, HSA, не относится к типу управляемой медицинской помощи. HSA означает сберегательный счет для здоровья, а планы, отвечающие требованиям HSA, могут быть планами HMO, PPO, EPO или POS. Планы, отвечающие требованиям HSA, должны соответствовать конкретным требованиям к составлению планов, установленным IRS, но они не ограничиваются типом управляемого медицинского обслуживания, которое они используют.
Чтобы выбрать лучший тип плана медицинского обслуживания для вашей ситуации, вам необходимо понять шесть важных причин, по которым планы медицинского обслуживания могут отличаться, и как каждый из них повлияет на вас. Затем вам нужно узнать, как HMO, PPO, EPO и POS планируют каждую работу с точки зрения этих шести точек сравнения.
Пункты дифференциации
Шесть основных различий между HMO, PPO, EPO и POS-планами:
- Независимо от того, есть ли у вас лечащий врач (PCP)
- Требуется ли у вас направление для посещения специалиста или получения других услуг.
- Должны ли вы получать предварительное разрешение на медицинские услуги
- Будет ли план медицинского страхования оплачивать лечение, которое вы получаете за пределами сети его поставщиков.
- Сколько вы несете ответственности за совместное несение расходов при использовании своей медицинской страховки
- Нужно ли вам подавать страховые иски и оформлять документы
Внутри этих категорий есть общие тенденции, которые, как правило, применимы к ОПЗ, ОПП и т. Д., Которые более подробно объясняются ниже. Но жестких правил нет, и границы между различными типами планов управляемого медицинского обслуживания могут немного размыться.
Как планы сравниваются
Правила медицинского страхования варьируются от штата к штату, и иногда план не соответствует типичному плану. Используйте эту таблицу в качестве общего руководства, но прочитайте мелкий шрифт в Сводке льгот и покрытия для каждого плана, который вы рассматриваете, перед тем, как зарегистрироваться. Таким образом вы будете точно знать, чего ожидать от каждого плана и чего от него ожидать.
Требуются рефералы
Только для заявлений вне сети.
Требование к врачу
Некоторые виды медицинского страхования требуют, чтобы у вас был лечащий врач. В этих планах медицинского обслуживания роль PCP настолько важна, что план назначит вам PCP, если вы быстро не выберете его из списка плана. Планы HMO и POS требуют наличия PCP.
В этих планах основной лечащий врач является вашим основным врачом, который также координирует все ваши другие медицинские услуги. Например, ваш основной лечащий врач координирует необходимые вам услуги, такие как физиотерапия или кислород для дома. Он или она также координирует помощь, которую вам оказывают специалисты.
PPO не требуют наличия PCP. В большинстве случаев EPO также не требует PCP, но некоторым требуется (вот пример EPO, предлагаемого Cigna в Колорадо, который требует PCP и направления от PCP для получения специализированных услуг).
Поскольку ваш PCP решает, нужно ли вам посещать специалиста или проходить определенный тип медицинских услуг или тестов, в этих планах ваш PCP выступает в качестве привратника, контролирующего ваш доступ к специализированным медицинским услугам.
В планах, не требующих наличия PCP, получение доступа к специализированным услугам может быть менее хлопотным, но вы несете большую ответственность за координацию своего лечения. Планы EPO и PPO обычно не требуют PCP, но, как отмечалось выше, есть исключения.
Требование направления
Как правило, планы медицинского обслуживания, требующие наличия у вас PCP, также требуют, чтобы у вас было направление от вашего PCP, прежде чем вы обратитесь к специалисту или получите какой-либо другой вид неэкстренной медицинской помощи.
Требование направления - это способ страховой компании контролировать расходы, убедившись, что вам действительно нужно посетить этого специалиста или получить эту дорогостоящую услугу или тест.
К недостаткам этого требования относятся задержки с посещением специалиста и возможность несогласия с вашим лечащим врачом по поводу того, нужно ли вам посещать специалиста. Кроме того, у пациента могут быть дополнительные расходы из-за доплаты, необходимой для посещения PCP, а также посещения специалиста.
Преимущества этого требования включают уверенность в том, что вы обращаетесь к нужному специалисту, и экспертную координацию вашего лечения. Если у вас много специалистов, ваш основной лечащий врач знает, что каждый из них делает для вас, и следит за тем, чтобы индивидуальные методы лечения не противоречили друг другу.
Несмотря на то, что для планов HMO и POS типично иметь требования направления, некоторые планы управляемого медицинского обслуживания, которые традиционно требовали направления PCP, перешли на модель «открытого доступа», которая позволяет участникам встречаться со специалистами в сети плана без направления.
И, как мы видели выше, некоторые планы EPO действительно требуют направления, хотя это не является нормой для такого типа плана. Таким образом, хотя есть общие сведения о планах управляемого медицинского обслуживания, ничто не может заменить чтение мелким шрифтом на вашем собственном плане или планах, которые вы рассматриваете.
Предварительная авторизация
Требование предварительной авторизации или предварительного разрешения означает, что медицинская страховая компания требует, чтобы вы получили от нее разрешение на определенные виды медицинских услуг, прежде чем вам будет разрешено получить это обслуживание. Если вы не получите предварительную авторизацию, страховой план может отказать в оплате услуги.
Планы медицинского страхования контролируют расходы, убедившись, что вам действительно нужны те услуги, которые вы получаете. В планах, требующих наличия PCP, этот врач несет основную ответственность за то, чтобы убедиться, что вам действительно нужны те услуги, которые вы получаете.
Планы, для которых не требуется PCP (включая большинство планов EPO и PPO), используют предварительную авторизацию как механизм для достижения той же цели: план медицинского обслуживания оплачивает только те услуги, которые необходимы с медицинской точки зрения.
Планы различаются относительно того, какие виды услуг должны быть предварительно разрешены, но почти всегда требуется предварительное разрешение на госпитализацию и операции, не относящиеся к неотложной помощи.
Многие также требуют предварительного разрешения на такие вещи, как магнитно-резонансная томография (МРТ) или компьютерная томография (КТ), дорогие лекарства по рецепту и медицинское оборудование, такое как домашний кислород и больничные кровати.
В случае сомнений позвоните в свою страховую компанию, прежде чем назначать медицинскую процедуру, чтобы узнать, требуется ли предварительное разрешение.
Предварительная авторизация иногда происходит быстро, и вы получите разрешение еще до того, как покинете кабинет врача. Чаще всего это занимает несколько дней. В некоторых случаях это может занять несколько недель.
Внесетевой уход
У HMO, PPO, EPO и POS-планов есть сети поставщиков. В эту сеть входят врачи, больницы, лаборатории и другие поставщики медицинских услуг, которые либо имеют договор с планом медицинского страхования, либо, в некоторых случаях, наняты планом медицинского страхования. Планы различаются в зависимости от того, будете ли вы получать медицинские услуги от поставщиков, не входящих в их сеть.
Если вы обратитесь к врачу, не входящему в сеть, или сделаете анализ крови в лаборатории, не входящей в сеть, некоторые планы медицинского страхования не будут платить. Вам придется оплачивать весь счет за медицинское обслуживание вне сети.
Исключением является неотложная помощь. Планы управляемого медицинского обслуживания будут охватывать неотложную помощь, полученную в отделении неотложной помощи вне сети, если план медицинского обслуживания соглашается с тем, что эта помощь была действительно необходимой и представляла собой неотложную помощь.
Обратите внимание, что поставщики услуг по оказанию экстренной помощи вне сети могут по-прежнему выставлять вам счет на разницу между тем, что они взимают, и тем, что платит ваш страховщик, и это может оставить вас на крючке за значительную сумму денег.
В других планах страховщик оплачивает обслуживание вне сети. Однако вам придется заплатить более высокую франшизу и / или больший процент стоимости, чем вы бы заплатили, если бы вы получали такое же медицинское обслуживание внутри сети.
Независимо от дизайна плана, поставщики, не входящие в сеть, не связаны никакими контрактами с вашей страховой компанией. Даже если ваша страховка POS или PPO оплачивает часть стоимости, поставщик медицинских услуг может выставить вам счет на разницу между их обычными сборами и суммой, которую оплачивает ваша страховка.
Если они это сделают, вы несете ответственность за его оплату. Это называется выставлением баланса. Более половины штатов приняли законы для защиты потребителей от выставления счетов в экстренных ситуациях и в ситуациях, когда пациент неосознанно получает лечение от поставщика, не входящего в сеть, во время пребывания в учреждении внутри сети.
Но вы должны убедиться, что понимаете правила вашего штата и их применимость к вашему плану медицинского страхования.
Распределение затрат
Разделение затрат предполагает оплату части ваших собственных медицинских расходов - вы разделяете расходы на свое медицинское обслуживание со своей страховой компанией. Франшизы, доплаты и совместное страхование - это все виды разделения затрат.
Планы медицинского обслуживания различаются по типу и требуемому участию в расходах.Исторически планы медицинского обслуживания с более строгими сетевыми правилами имели более низкие требования к разделению затрат, в то время как планы медицинского обслуживания с более разрешительными сетевыми правилами требовали, чтобы участники получали большую часть счета за счет более высоких франшиз, совместного страхования или доплат.
Но со временем ситуация меняется. В 80-х и 90-х годах было обычным явлением видеть ОПЗ вообще без франшизы. Сегодня HMO планы с франшизой более 1000 долларов являются обычным явлением (на индивидуальном рынке HMO стали преобладающими планами во многих областях и часто предлагаются с франшизой в 5000 долларов и более).
В планах, которые оплачивают часть ваших расходов, когда вы обращаетесь к поставщикам вне сети, ваши личные расходы обычно будут немного выше (обычно в два раза), чем если бы вы посещали сетевых врачей. Так, например, если ваш план предусматривает франшизу в размере 1000 долларов, у него может быть франшиза в размере 2000 долларов за обслуживание вне сети.
Верхний предел того, что вам придется оплачивать из своего кармана (включая совместное страхование), вероятно, будет значительно выше, когда вы выйдете за пределы сети своего плана. Также важно понимать, что некоторые планы PPO и POS перешли на неограниченное ограничение на оплату наличными, когда участники обращаются за помощью вне сети.
Это может оказаться очень дорогостоящим для потребителей, которые не знают, что ограничение плана на оплату наличными (как требует ACA) применяется только в пределах сети поставщика плана.
Подача претензий
Если вы получаете медицинское обслуживание вне сети, вы, как правило, отвечаете за подачу документов о претензиях в свою страховую компанию. Если вы остаетесь в сети, ваш врач, больница, лаборатория или другой поставщик, как правило, подадут все необходимые претензии.
В планах, которые не покрывают внесетевое медицинское обслуживание, обычно нет никаких оснований для подачи иска на внесетевое медицинское обслуживание - если только это не была чрезвычайная ситуация, - поскольку ваш страховщик не возместит вам расходы за оказанное медицинское обслуживание. расходы.
Однако по-прежнему важно отслеживать, сколько вы заплатили, поскольку вы можете вычесть свои медицинские расходы в своей налоговой декларации. Поговорите со специалистом по налогам или бухгалтером для получения дополнительной информации.
Или, если у вас есть HSA, вы можете возместить себя (во время обслуживания или в любое время в будущем) с помощью средств до налогообложения из вашего HSA, при условии, что вы не вычитаете свои медицинские расходы из своей налоговой декларации (вы можете не делаю и того, и другого; это было бы двойным окунанием).
Как платят вашему врачу
Понимание того, как платят вашему врачу, может предупредить вас о ситуациях, в которых рекомендуется больше услуг, чем необходимо, или о ситуациях, в которых вам может потребоваться больше услуг, чем предлагается.
В HMO врач обычно либо является сотрудником HMO, либо получает оплату с помощью метода, называемогокапитация. Подушка означает, что врачу ежемесячно выплачивается определенная сумма денег за каждого члена HMO, за которым он обязан ухаживать. Врач получает одинаковую сумму денег за каждого участника, независимо от того, потребуются ли ему услуги в этом месяце или нет.
Хотя системы подушных платежей не рекомендуют заказывать тесты и лечение, в которых нет необходимости, проблема с подушевой оплатой заключается в том, что нет особого стимула заказыватьнеобходимотоже. Фактически, в наиболее прибыльной практике было бы много пациентов, но они не обслуживали бы ни одного из них.
В конечном счете, стимулы для оказания необходимой помощи в HMO - это искреннее желание обеспечить хороший уход за пациентами, снижение долгосрочных затрат за счет поддержания здоровья членов HMO, общественное качество и рейтинги удовлетворенности клиентов, а также угроза судебного иска о халатности.
В EPO и PPO врачам обычно платят каждый раз, когда они предоставляют услугу. Чем больше пациентов они принимают за день, тем больше денег они зарабатывают.
Более того, чем больше врач делает во время каждого визита или чем более сложное медицинское решение требует принятия во время визита, тем больше врачу платят за этот визит. Такой способ оплаты известен как плата за услугу.
Обратной стороной схемы оплаты услуг является то, что она дает врачу финансовый стимул для оказания большего объема помощи, чем это может быть необходимо. Чем больше вам потребуется повторных посещений, тем больше денег заработает врач.
Кроме того, поскольку врачу больше платят за сложные посещения, неудивительно, что пациентам нужно делать много анализов крови, рентгеновских снимков и иметь длинный список хронических проблем.
Поскольку люди могут получать больше медицинских услуг, чем необходимо, механизмы оплаты услуг могут потенциально привести к росту затрат на медицинское обслуживание и увеличению взносов на медицинское страхование.
Medicare и Medicaid
Примерно 34% населения США зарегистрированы либо в Medicaid, либо в Medicare. Это государственные планы медицинского страхования. Традиционно правительство (федеральное для Medicare; федеральное и штатное для Medicaid) просто платило поставщикам медицинских услуг непосредственно, когда участники получали помощь.
Но в последние десятилетия в программах Medicaid и Medicare произошел переход к управляемой помощи. Более двух третей всех участников программы Medicaid получают большую часть или всю медицинскую помощь от организаций управляемого медицинского обслуживания по контракту (государство заключает договор с одним или несколькими планами медицинского обслуживания; зачисленные таким образом участники могут получить идентификационную карту Blue Cross Blue Shield, а не Удостоверение личности из государственной программы Medicaid).
А по состоянию на середину 2020 года около 40% получателей Medicare были участниками планов управляемого медицинского обслуживания (почти полностью Medicare Advantage, но также и некоторые планы расходов на Medicare).
Что лучше?
Это зависит от того, насколько вам комфортно с ограничениями и сколько вы готовы платить. Чем больше план медицинского страхования ограничивает вашу свободу выбора, например, не платя за обслуживание вне сети или требуя направления от вашего врача, прежде чем вы обратитесь к специалисту, тем меньше это обычно будет стоить в виде страховых взносов и в разделении затрат.
Чем больше свободы выбора допускает план, тем больше вы, вероятно, заплатите за эту свободу. Ваша задача - найти наиболее удобный для вас баланс.
Если вы хотите снизить свои расходы и не возражаете против ограничений, связанных с необходимостью оставаться в сети и получать разрешение от вашего PCP на прием к специалисту, то, возможно, HMO для вас.
Если вы хотите снизить расходы, но вас раздражает необходимость получения направления к специалисту, подумайте о ЕПВ (имея в виду, что некоторые ЕПВ действительно требуют PCP и направления; всегда проверяйте детали плана, который вы рассматриваете) .
Если вы не против платить больше, как в виде ежемесячных страховых взносов, так и в виде разделения затрат, PPO даст вам гибкость как для выхода из сети, так и для посещения специалистов без направления. Но PPO сопряжены с дополнительной работой по получению предварительного разрешения от страховщика на дорогие услуги, и они, как правило, являются наиболее дорогостоящим вариантом.
Если вы покупаете собственное страховое покрытие (а не получаете его от работодателя), у вас может не быть никаких вариантов PPO, поскольку индивидуальные рыночные планы все чаще переходят на модель HMO или EPO.
И если вы получаете покрытие от своего работодателя, объем вариантов вашего плана обычно будет зависеть от размера вашего работодателя. Крупные работодатели, как правило, предлагают больше вариантов плана, тогда как у небольшого работодателя может быть только один план, который сотрудники могут принять или отклонить.
Слово от Verywell
Практически все современные планы медицинского страхования представляют собой планы управляемого медицинского обслуживания, но существуют значительные различия с точки зрения размера сети поставщиков и требований, предъявляемых планами к использованию участников.
Не существует идеального плана медицинского обслуживания. Каждый из них - это просто другая точка баланса между преимуществами и ограничениями, а также между большими и меньшими расходами. Понимание разницы между PPO, EPO, HMO и POS - это первый шаг к решению, как выбрать план медицинского страхования, который лучше всего подойдет вам и вашей семье.
