Кемаль Йилдирим / Getty Images
Поставщик медицинских услуг - это физическое или юридическое лицо, котороеобеспечиваетмедицинские услуги для вас. Другими словами, ваш лечащий врач позаботится о вас.
Термин «поставщик медицинских услуг» иногда неправильно используется для обозначения плана медицинского страхования, но медицинское страхование отличается от медицинского обслуживания. Ваш план медицинского страхования будет платить вашему поставщику медицинских услуг за услуги, которые они вам предоставляют, при условии, что эта услуга покрывается страховкой и вы выполнили свои обязанности по разделению затрат.
Getty ImagesКто такие поставщики медицинских услуг?
Поставщик медицинских услуг, с которым вы, вероятно, наиболее знакомы, - это ваш лечащий врач (PCP) или специалисты, которых вы посещаете, когда вам нужна определенная медицинская помощь. Но есть разные типы поставщиков медицинских услуг. Любые медицинские услуги, которые могут вам понадобиться, предоставляются медицинскими работниками определенного типа.
Вот несколько примеров поставщиков медицинских услуг, не являющихся врачами:
- Физиотерапевт, который поможет вам оправиться от травмы колена.
- Компания по уходу на дому, которая предоставляет медсестре
- Компания по производству медицинского оборудования длительного пользования, которая обеспечивает ваш дом кислородом или инвалидной коляской.
- Ваша аптека
- Лаборатория, которая берет и обрабатывает ваши анализы крови
- Центр визуализации, который выполняет маммографию, рентген и магнитно-резонансную томографию (МРТ).
- Логопед, который будет работать с вами, чтобы убедиться, что вы можете безопасно глотать пищу после инсульта
- Клиника амбулаторной хирургии, в которой вам делали колоноскопию.
- Специализированная лаборатория, которая проводит ваш ДНК-тест
- Центр неотложной помощи или поликлиника в торговом центре по соседству
- Больница, в которой вы получаете стационарную (или, в некоторых случаях, амбулаторную) помощь.
Почему это важно
В дополнение к вашим личным предпочтениям относительно того, каких поставщиков вы предпочли бы заботиться о вас, ваш выбор поставщиков имеет значение по финансовым и страховым причинам.
У большинства планов медицинского страхования есть сети поставщиков. Эти сети представляют собой группы поставщиков, которые согласились предоставлять услуги участникам плана по льготной цене и которые соответствуют стандартам качества, требуемым вашей страховщиком. Ваш план медицинского обслуживания предпочитает, чтобы вы использовали поставщиков услуг внутри сети, а не поставщиков услуг вне сети.
Фактически, организации по поддержанию здоровья (HMO) и организации эксклюзивных поставщиков (EPO), как правило, не будут оплачивать услуги, которые вы получаете от поставщика медицинских услуг, который не входит в сеть, за исключением смягчающих обстоятельств.
Предпочтительные организации-поставщики (PPO) и, в меньшей степени, планы медицинского обслуживания в точках обслуживания (POS), как правило, оплачивают услуги, предоставляемые поставщиками, не входящими в сеть. Тем не менее, они стимулируют вас обращаться за помощью к их поставщикам внутри сети, взимая с вас более высокую франшизу, доплату и / или совместное страхование, когда вы пользуетесь услугами поставщика вне сети.
Если вам нравится ваш врач или другой поставщик медицинских услуг, но они не входят в сеть вашего плана медицинского страхования, у вас есть варианты. Во время следующего открытого окна регистрации вы можете переключиться на план медицинского страхования, который включает их в свою сеть. (Это может быть легче сказать, чем сделать, в зависимости от доступных вам вариантов.Если вы участвуете в страховом покрытии, предоставляемом работодателем, ваш выбор будет ограничен вариантами, которые предоставляет работодатель. Если вы приобретаете собственное страховое покрытие на индивидуальном / семейном рынке, ваш выбор будет ограничен вариантами плана и типом покрытия, которые страховщики предоставляют в вашем регионе.)
Вы также можете подать апелляцию в свой план медицинского обслуживания с просьбой о покрытии услуг, которые вы получаете от этого поставщика вне сети, как если бы это было обслуживание внутри сети. Ваш план медицинского обслуживания может быть готов сделать это, если вы находитесь в середине сложной схемы лечения, которую проводит или управляет этот поставщик медицинских услуг, или если ваш поставщик медицинских услуг является единственным местным вариантом для предоставления необходимого лечения.
Еще одна причина, по которой ваш план может разрешить это, заключается в том, что вы можете показать плану, почему ваш поставщик услуг является лучшим выбором для этой услуги, чем поставщик внутри сети.
Например, есть ли у вас качественные данные, показывающие, что у этого хирурга уровень послеоперационных осложнений значительно ниже, чем у сетевого хирурга? Можете ли вы показать, что этот хирург значительно более опытен в выполнении вашей редкой и сложной процедуры?
Если сетевой хирург проделал необходимую вам процедуру только шесть раз, а ваш хирург, не входящий в сеть, делал это дважды в неделю в течение десяти лет, у вас есть шанс убедить своего страховщика. Если вы сможете убедить свой план медицинского обслуживания в том, что использование этого поставщика услуг вне сети может сэкономить деньги в долгосрочной перспективе, вы сможете выиграть апелляцию.
Как избежать непредвиденных счетов
Счета неожиданного баланса случаются в экстренных ситуациях, когда пациента лечат поставщики, не входящие в сеть, но он не имеет права голоса по этому поводу (например, они были доставлены на машине скорой помощи в ближайшее отделение неотложной помощи, которое не входило в сеть с их страховкой. план), или когда пациент проходит лечение в медицинском учреждении, входящем в сеть, но получает лечение или услуги от поставщика, не входящего в сеть.
Например, вам может быть сделана операция на колене в больнице, входящей в сеть вашего плана медицинского страхования, а позже вы обнаружите, что поставщик медицинского оборудования длительного пользования, который больница использовала для поставки ваших корсетов и костылей, не имеет контракта с вашим планом страхования.
Таким образом, помимо того, что вы должны соответствовать максимальному количеству наличных средств внутри сети вашего плана медицинского страхования, вы также можете в конечном итоге оплатить внесетевые расходы за коленный бандаж и костыли, ходунки или инвалидное кресло, которые у вас останутся после хирургия.
Чем больше вы знаете о круге поставщиков медицинских услуг, тем лучше вы можете быть подготовлены, по крайней мере, в неэкстренных ситуациях. Все большее число штатов принимает законы, ограничивающие возможность пациентов получать счета за услуги в ситуациях, когда некоторые поставщики услуг в данном учреждении не являются частью страховых сетей, с которыми это учреждение заключает.
В 2018 году вступили в силу федеральные правила, применимые к планам медицинского страхования, приобретенным в биржах медицинского страхования, которые обеспечивают некоторую защиту, когда пациенты подвергаются неожиданному выставлению счетов.
Планы обмена необходимы для применения внесетевых сборов от вспомогательных поставщиков (т. Е. Поставщиков, которые являются дополнительными по отношению к основному поставщику, выполняющему процедуру) в счет внутрисетевого предела личных расходов пациента, кроме случаев, когда страховщик предоставили пациенту соответствующее уведомление, чтобы сообщить ему, что ему будут предъявлены обвинения вне сети.
Но пациент по-прежнему несет ответственность за оплату внесетевых платежей, и правила не требуют каких-либо ограничений на эти расходы.
Так, например, рассмотрим план с франшизой внутри сети в размере 5000 долларов и ограничением в размере 7000 долларов на внутрисетевые наличные расходы. Пациенту предстоит небольшая операция, стоимость которой составляет 4000 долларов после согласованной страховщиком скидки, но включает дополнительные 1500 долларов от анестезиолога, не входящего в сеть.
Пациент должен будет оплатить счет анестезиолога, но в общей сложности 5500 долларов будут зачислены на его годовой лимит выплат из кармана, то есть ему нужно будет потратить еще 1500 долларов, прежде чем его страховка начнет оплачивать все покрытые им суммы. внутрисетевые счета в полном объеме.
Это обеспечивает некоторый уровень защиты, но не так далеко, как предлагали защитники прав потребителей, с точки зрения защиты пациентов от неожиданного выставления счетов. Некоторые штаты решили эту проблему самостоятельно, но во многих штатах по-прежнему распространены неожиданные балансовые счета. А групповые планы с самострахованием регулируются в соответствии с федеральными правилами, а не правилами штата. Большинство людей с покрытием, спонсируемым работодателем, зарегистрированы в планах с самострахованием, и постановления штата к этим планам не применяются.
В общем, чем больше вопросов вы зададите заранее, тем лучше будет. Узнайте об участии в страховой сети любых поставщиков, которые могут лечить вас - прямо или косвенно, как в случае с медицинским оборудованием длительного пользования, радиологами и лабораториями.
Спросите в больнице или клинике, есть ли в каждом случае возможность поставщика услуг внутри сети, и заявите о своем желании использовать поставщиков услуг внутри сети, помня, что «поставщик» выходит далеко за рамки врача, наблюдающего за вашим лечением.
