Medicare защищает вас от мошенничества, растраты и злоупотреблений

Количество денег, теряемых ежегодно из-за мошенничества с Medicare, просто поражает. Это не только врачи-мошенники. Владельцы клиник, больничные системы, страховые компании, лаборатории, медсестры, фармацевты, люди, участвующие в программе Medicare - любой может совершить мошенничество.

Еще больше совершают расточительство и злоупотребления. Разница в том, что мошенничество предполагает умышленную схему, тогда как растрата и злоупотребления, хотя и не умышленные, приводят к ненужным расходам для нашей системы здравоохранения.

Shapecharge / Getty Images

Известные случаи мошенничества с Medicare

Взгляните на эти кейсы 2020 и 2019 годов. К сожалению, они обязательно появятся.

• В январе 2020 года врач из Филадельфии был приговорен к 12 годам тюремного заключения и штрафу в размере 100000 долларов за распространение оксикодона, не предназначенного для медицинских целей.
• В ноябре 2019 года врач из Нью-Джерси был признан виновным в получении взяток и откатов от фармацевтической компании в обмен на незаконное прописывание препарата фентанил, в результате чего Medicare заплатила более 847000 долларов за рецепты, которые не были необходимы с медицинской точки зрения.
• В октябре 2019 года калифорнийский врач был признан виновным в его участии в схеме стоимостью 12 миллионов долларов по предоставлению ненужных с медицинской точки зрения процедур бенефициарам Medicare, заявкам на апкод, поданным в Medicare (чтобы они были дороже), и переупаковке одноразовых катетеров для повторного использования на пациенты.
• В сентябре 2019 года в Калифорнии были предъявлены обвинения в общей сложности 26 лицам, 14 из которых были врачами или медицинскими работниками, за их предполагаемое участие в мошеннических схемах Medicare и Medicaid, что привело к общей сумме 257 миллионов долларов.

Почему мошенничество с Medicare является проблемой

Доступны ограниченные средства Medicare. Фактически, ожидается, что расходы на Medicare вырастут с 15% (в 2018 году) до 18% от общих федеральных расходов к 2029 году. Таким образом, Соединенные Штаты не могут позволить себе терять деньги из-за мошенничества или растраты и злоупотреблений.

Вот почему у федерального правительства есть законодательство, предусматривающее наказание тех, кто эксплуатирует систему здравоохранения, и возмещение утраченных средств. Это законы, как они работают, и их наказания. Обратите внимание, что штрафы могут увеличиваться.

Закон о борьбе с отдачей (AKS)

Принятый в соответствии с Поправками о социальном обеспечении 1972 года, Закон о запрете отдачи (42 USC § 1320a-7b (b)) запрещает обмен (или предложение обмена) на что-либо ценное (например, взятки, откаты, скидки) для направления на услуги, которые оплачиваются по федеральной программе здравоохранения.

Пример

Компания, производящая устройства для сердца, может предложить кардиологу вознаграждение за выполнение дополнительных операций с их устройствами.

Штрафы

Уголовные наказания могут включать штрафы и тюремное заключение. Гражданские штрафы могут достигать трехкратного размера отката плюс до 100 000 долл. За каждый откат. Нарушители AKS также будут отстранены от участия в федеральных программах здравоохранения на срок не менее пяти лет.

Закон о гражданских денежных штрафах (CMP)

Закон о гражданских денежных штрафах (42 U.S.C. § 1320a-7a) налагает гражданские штрафы за нарушение Закона о запрещении отдачи (AKS). Помимо устранения откатов, поправки к закону, содержащиеся в Законе о доступном медицинском обслуживании, конкретно предусматривают наказание нарушителей за оказание услуг организациям, исключенным из федеральных программ здравоохранения, за предоставление мошеннических заявлений в заявках или контрактах с федеральными программами здравоохранения, создание ложных требований, отказ от сообщения переплаты и неспособность предоставить правительству своевременный доступ к документации.

Пример

Medicare запрашивает аудит карты на конкретную дату, но кабинет врача не предоставляет медицинские записи вовремя.

Штрафы

В зависимости от нарушения нарушители также должны возместить ущерб, который может быть втрое больше неправильно заявленной суммы.

Закон о ложных исках (FCA)

Закон о ложных претензиях, также известный как закон Линкольна, впервые появился во время Гражданской войны, когда возникли опасения по поводу мошеннических схем по продаже припасов армии Союза. Это закон, который запрещает кому-либо сознательно подавать ложные или мошеннические претензии в федеральное правительство (Medicare или Medicaid) для получения оплаты.

Пример

Дерматолог выставляет счет за биопсию кожи, которую он никогда не проводил.

Штрафы

Гражданские наказания (31 U.S.C. § § 3729-3733) включают штрафы плюс трехкратный ущерб, понесенный федеральным правительством из-за ложного иска. Уголовные наказания (18 USC, § 287) включают тюремное заключение и уголовные штрафы до 500 000 долларов за каждое исковое заявление.

Закон об уголовном мошенничестве в сфере здравоохранения

Закон об уголовном мошенничестве в сфере здравоохранения (18 USC § 1347) - это положение Закона о социальном обеспечении, которое квалифицирует как уголовное преступление намеренное выполнение (или попытку выполнения) схемы обмана программы медицинского страхования или использование ложных заявлений для получения средств. из федеральной программы здравоохранения.

Пример

Фармацевт не отпускает пациенту необходимое количество опиоидных таблеток. Вместо этого он направляет таблетки для прямой продажи другим клиентам.

Штрафы

Уголовные наказания могут включать штрафы в дополнение к тюремному заключению.

Статут Старка (Закон о самостоятельном обращении врачей)

Статут Старка (42 U.S.C. § 1395nn) запрещает врачу направлять медицинские услуги юридическому лицу, если врач (или член его или ее семьи) имеет имущественный / инвестиционный интерес или договор о компенсации.

Пример

Врач может направить пациентов с ХОБЛ в компанию по поставке кислорода, принадлежащую его жене.

Штрафы

Наказания могут включать штрафы, а также исключение из федеральных программ здравоохранения.

Слово от Verywell

Ежегодно программы Medicare и Medicaid выставляют счета на миллиарды долларов. Независимо от того, совершается ли мошенничество умышленно или растрата и злоупотребления происходят непреднамеренно, существуют законы для защиты от таких финансовых потерь и наказания тех, кто незаконно берет деньги у правительства.

Что нам нужно, так это соблюдение этих законов. От этого зависит будущее трастового фонда Medicare.