Медицинское страхование ЕПВ - что это такое и как оно работает

Рассматривали ли вы участие в плане медицинского страхования EPO? Если да, то важно точно понимать, что это за планы и как они работают, чтобы убедиться, что план соответствует вашим потребностям.

Что делать, если у вас уже есть медицинская страховка EPO? Понимание тонкостей работы вашего EPO поможет вам эффективно использовать свой план медицинского страхования и избежать дорогостоящих ошибок.

Что такое EPO (эксклюзивная организация-поставщик)?

Тип управляемого медицинского страхования, EPO расшифровывается какэксклюзивная провайдерская организация. Медицинское страхование EPO получило это название, потому что вы должны получать медицинское обслуживание.исключительноот здравоохраненияпровайдерыЕПВ заключает договор с ЕПВ или ЕПВ не оплачивает лечение. Как и в случае с другими планами медицинского страхования, которые требуют, чтобы вы оставались в сетях их поставщиков, ЕПВ будут оплачивать услуги вне сети в экстренных ситуациях.

Как и их двоюродные братья, PPO и HMO, планы медицинского страхования EPO имеют правила сдерживания затрат в отношении того, как вы получаете медицинское обслуживание. Если вы не соблюдаете правила своего EPO при получении медицинских услуг, оно не будет оплачивать лечение.

Правила плана медицинского страхования ЕПВ основаны на двух основных методах сдерживания затрат:

1. Для покрытия услуг вы должны получать медицинские услуги от врачей и больниц, с которыми ЕПВ договорилось о скидках, хотя есть исключение для неотложной помощи.
2. Медицинские услуги ограничиваются вещами, которые необходимы с медицинской точки зрения или которые в долгосрочной перспективе снижают ваши расходы на медицинское обслуживание, например профилактическими услугами.

Как работает страхование здоровья ЕПВ?

Что вам нужно знать об использовании вашей медицинской страховки EPO? Обязательно внимательно прочтите свой полис медицинского страхования. Оставаясь в сети и получая предварительную авторизацию, когда это необходимо, вы можете сэкономить много денег. Давайте посмотрим на самые важные концепции для понимания.

Вы должны использовать внутрисетевых провайдеров

В каждом EPO есть список поставщиков медицинских услуг, который называется сетью поставщиков. Эта сеть предлагает все мыслимые виды медицинских услуг, включая врачей, специалистов, аптеки, больницы, лаборатории, рентгеновские кабинеты, логопедов, кислород для дома и многое другое.

В плане медицинского обслуживания EPO вы можете получать медицинские услуги только у сетевых поставщиков. Если вы получаете медицинское обслуживание вне сети, ЕПВ не будет платить за него; вам придется оплачивать весь счет самостоятельно. Случайное получение помощи вне сети может стать очень дорогостоящей ошибкой, если у вас есть EPO.

В конечном итоге вы обязаны знать, какие поставщики входят в сеть вашего EPO. Например, вы не можете предположить, что только потому, что лаборатория находится дальше по коридору от кабинета вашего врача EPO, она находится в сети с вашим EPO. Вы должны проверить. Точно так же не думайте, что центр визуализации, который сделал вашу маммографию в прошлом году, все еще находится в сети с вашим EPO в этом году. Сети провайдеров меняются. Если вы сделаете это предположение и ошибетесь, вам придется оплатить весь счет за маммографию самостоятельно.

Есть три исключения из требований внутри сети:

1. Если у EPO нет внутрисетевого поставщика необходимых вам специализированных услуг. Если это случилось с вами, заранее договоритесь о специализированном медицинском обслуживании вне сети в EPO. Держите свой EPO в курсе.
2. Если вы проходите сложный курс специализированного лечения, когда становитесь членом ЕПВ, а ваш специалист не входит в состав ЕПВ. Ваш EPO будет решать, можете ли вы закончить курс лечения с вашим текущим врачом в каждом конкретном случае.
3. Для настоящих аварийных ситуаций. Если у вас инсульт, сердечный приступ или другое действительно неотложное состояние, вам следует обратиться в ближайшее отделение неотложной помощи, независимо от того, находится ли он в сети с вашим EPO. В соответствии с положениями Закона о доступном медицинском обслуживании планы медицинского страхования должны покрывать стоимость неотложной медицинской помощи, полученной в ближайшем внесетевом учреждении, как если бы это была медицинская помощь внутри сети. Однако, если вам необходимо попасть в больницу из отделения неотложной помощи, ваш ЕПВ может попросить не подключенное к сети отделение неотложной помощи перевести вас в больницу, входящую в сеть, для госпитализации. И важно понимать, что даже если ваш план медицинского обслуживания покрывает экстренную помощь вне сети, как если бы она была внутри сети, они все равно будут платить только ту сумму, которую они считают разумной и обычной. Но у внесетевого отделения неотложной помощи и врачей нет контракта с вашим страховщиком, а это означает, что они не обязаны принимать платеж страховщика в качестве оплаты в полном объеме. Они все еще могут отправить счет, если это не запрещено правилами штата. Более чем в половине штатов США действуют правила для защиты пациентов от балансировки счетов в чрезвычайных ситуациях, но также важно понимать, что законы штата о медицинском страховании не применяются к планам медицинского страхования с самострахованием, которые охватывают большинство людей, которые имеют медицинское страхование, спонсируемое работодателем.

Скорее всего, вам не нужно обращаться к врачу первичной медико-санитарной помощи

Ваш план медицинского обслуживания EPO, как правило, не требует от вас наличия лечащего врача (PCP), хотя его получение по-прежнему является хорошей идеей.

Но «правила» для первичной медико-санитарной помощи (и направлений, как обсуждается ниже) в рамках планов EPO, HMO, PPO и POS со временем немного изменились и, как правило, несколько изменчивы. Вот пример плана EPO, предложенного в Колорадо Cigna, который требует, чтобы у участников был PCP.

Итак, единственное реальное «правило» состоит в том, что вам нужно уделять пристальное внимание конкретным деталям вашего собственного плана. Это правда, что большинству EPO не требуется, чтобы у вас был PCP. Но не думайте, что ваш - нет!

Скорее всего, вам не понадобится направление для посещения специалиста

Большинство EPO не требуют, чтобы вы получали направление от лечащего врача перед посещением специалиста. Это облегчает посещение специалиста, поскольку вы принимаете решение самостоятельно, но вам нужно быть очень осторожным, чтобы видеть только тех специалистов, которые находятся в сети с вашим EPO. Преимущество наличия PCP заключается в том, что они часто знакомы со специалистами в вашем районе, и у большинства специалистов есть особые интересы в рамках своей специальности, например, некоторые общие онкологи могут иметь особый интерес к раку груди, тогда как другие могут иметь особый интерес. при раке легких.

И так же, как «правило» о том, что ЕПВ не требует от вас наличия PCP, направления также могут быть серой зоной. Cigna EPO в Колорадо, которому требуются PCP, также требует направления к специалисту. Итак, опять же, самое важное - вы знакомы с правилами, которые применяются к вашему конкретному плану или к любому плану, который вы рассматриваете в качестве альтернативы. Не предполагайте ничего, основываясь только на том, является ли план EPO, PPO, POS или HMO!

Вам потребуется предварительная авторизация на дорогие услуги

Вашему EPO, вероятно, потребуется получить разрешение на некоторые услуги, особенно те, которые являются наиболее дорогостоящими. Если для определенной услуги требуется предварительная авторизация (предварительное разрешение), и вы ее не получаете, ваш ЕПВ может отказать в оплате. Услуги, требующие авторизации, являются выборными, а не службами экстренной помощи, поэтому небольшая задержка во времени не будет опасна для жизни.

Предварительная авторизация помогает EPO снизить расходы, убедившись, что вам действительно нужны услуги, которые вы получаете. В планах, подобных HMO, которые требуют, чтобы у вас был лечащий врач, ваш основной лечащий врач несет ответственность за то, чтобы убедиться, что вы действительно нуждаетесь в получаемых услугах. Поскольку ваше EPO, скорее всего, не требует от вас наличия PCP, оно использует предварительную авторизацию как механизм для достижения той же цели: EPO оплачивает только те вещи, которые действительно необходимы с медицинской точки зрения.

Планы EPO различаются в отношении того, какие типы услуг должны быть предварительно авторизованы. Большинству из них требуется предварительная авторизация на такие вещи, как МРТ и КТ, дорогие лекарства, отпускаемые по рецепту, операции, госпитализации и медицинское оборудование, такое как домашний кислород. В сводке льгот и покрытия вашего ЕПВ должно быть указано больше о требованиях к предварительной авторизации, но вы должны ожидать, что любая дорогостоящая услуга должна быть предварительно авторизована.

Хотя ваш врач может добровольно предложить вам предварительное разрешение, в конечном итоге вы обязаны убедиться, что вы получили предварительное разрешение на услугу, прежде чем вы получите медицинское обслуживание. Если вы этого не сделаете, ваш EPO имеет право отказать в оплате медицинского обслуживания, даже если оно было необходимым по медицинским показаниям и вы получили его от поставщика, входящего в сеть.

Предварительная авторизация требует времени. Иногда у вас будет разрешение еще до того, как вы покинете кабинет врача. Обычно это занимает несколько дней. В плохих случаях или если возникла проблема с авторизацией, это может занять несколько недель. Ознакомьтесь с нашими советами о том, как получить одобрение запроса на предварительную авторизацию.

Вам не нужно подавать претензии

Если у вас есть медицинская страховка EPO, вам не нужно возиться со счетами и формами требований, поскольку все ваше обслуживание предоставляется внутри сети. Ваш поставщик медицинских услуг, входящий в сеть, выставляет счет вашему плану медицинского страхования EPO непосредственно за полученное вами лечение. Вы просто несете ответственность за оплату франшизы, доплаты и сострахования.

Требования к разделению затрат в EPO обычно ниже, чем они были бы в PPO

Разделение затрат - это практика, при которой и вы, и ваша страховая компания оплачиваете часть услуг. Ваша доля участия в расходах может включать франшизу, доплаты и / или совместное страхование.

Когда дело доходит до разделения затрат в различных типах планов медицинского страхования, не существует жестких правил. Некоторые ЕПВ имеют высокую долю участия в расходах, а другие - низкую. Но в целом EPO, как правило, имеют более низкую долю участия в расходах, чем PPO. Вы можете думать об этом как о компромиссе в связи с тем, что ЕПВ ограничивает вас использованием только поставщиков медицинских услуг внутри сети, в то время как ОПП покроют часть ваших расходов, даже если вы встретитесь с поставщиками вне сети. Из-за более низкой доли участия в расходах и низких страховых взносов ЕПВ часто является одним из наиболее экономичных вариантов медицинского страхования.

Итог по медицинскому страхованию ЕПВ

EPO имеют некоторые общие черты с HMO и некоторые общие черты с PPO. Таким образом, вы можете рассматривать EPO как нечто среднее между HMO и PPO: как и HMO, вы должны оставаться в сети плана. Но, как и в случае с PPO, вам обычно не требуется получать направление от врача премиум-класса для посещения специалиста.

Многим нравится простота возможности записаться на прием к специалисту без консультации с терапевтом. В то же время это иногда может быть проблемой, поскольку вы ограничены определенными специалистами в своей сети. Наличие EPO также требует от вас активного участия в планировании дорогостоящих услуг или процедур и оставляет вам основную ответственность за выполнение любых необходимых предварительных разрешений. В целом сочетание низких страховых взносов и низкого распределения затрат делает EPO хорошим выбором для многих людей. Если вы находите это ошеломляющим при сравнении различных планов, ознакомьтесь с нашим сравнением HMO, PPO, EPO. и планы POS.