Понимание формуляра лекарств вашего плана медицинского страхования

Фармацевтический справочник - это список отпускаемых по рецепту лекарств, как генерических, так и фирменных, которые предпочитает ваш план медицинского страхования. Ваш план медицинского страхования может оплачивать только те лекарства, которые находятся в этом «предпочтительном» списке. Кроме того, страховые планы оплачивают только те лекарства, которые были одобрены для продажи Управлением по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов США (FDA).

Цель справочника вашего плана медицинского страхования - направить вас к наименее дорогостоящим лекарствам, которые достаточно эффективны для лечения вашего состояния здоровья. Вы заплатите больше, если вы и ваш врач выберете лекарство, не указанное в формуляре вашего плана медицинского страхования.

Планы медицинского страхования часто просят врачей прописать лекарства, включенные в формуляр, когда это возможно. Многие планы медицинского страхования проверяют, использует ли врач формуляр плана медицинского страхования. В противном случае план медицинского обслуживания может связаться с врачом и посоветовать ей использовать лекарства, указанные в формуляре.

Совет доктора Майка: если вы не понимаете льгот на лекарства, предоставляемые вашим планом, вы можете быть удивлены, когда вам придется оплатить полную розничную стоимость рецептурных препаратов.

Кто выбирает препараты из фармацевтического справочника?

В большинстве планов медицинского страхования формуляр разрабатывается аптечным и терапевтическим комитетом, состоящим из фармацевтов и врачей различных медицинских специальностей (это требуется для покрытия рецептурных лекарств в соответствии с ACA-совместимыми планами медицинского обслуживания для отдельных лиц и небольших групп с 2017 года).

Комитет рассматривает новые и существующие лекарства и выбирает лекарства для включения в формуляр плана медицинского страхования, исходя из их безопасности и эффективности. Затем комитет выбирает наиболее рентабельные препараты из каждого терапевтического класса. Терапевтический класс - это группа лекарств, которые лечат конкретное состояние здоровья или действуют определенным образом. Например, антибиотики используются для лечения инфекций.

В соответствии с реформами, проводимыми Законом о доступном медицинском обслуживании, индивидуальные планы и планы для малых групп должны включать как минимум одно лекарство из каждой категории и класса Фармакопеи США (USP) ИЛИ такое же количество лекарств в каждой категории и классе USP, что и эталонный план штата. в зависимости от того, что больше (у федерального правительства есть веб-сайт с подробной информацией о контрольном плане в каждом штате).

Обычно формуляр обновляется ежегодно, хотя в течение года он может меняться. Некоторые изменения зависят от доступности новых лекарств, а другие происходят, если FDA сочтет лекарство небезопасным.

Что такое доплата?

Доплата - это ваша доля стоимости рецепта, если она обозначена как фиксированная сумма в долларах. Например, если ваш план покрывает лекарства Уровня 1 с доплатой в 20 долларов и лекарства Уровня 2 с доплатой в 40 долларов, это суммы, которые вы заплатите при получении рецепта, а оставшаяся стоимость оплачивается вашим планом медицинского обслуживания (после того, как вы оплатил франшизу по рецептурным лекарствам, если она есть в вашем плане).

Что такое совместное страхование?

Если ваш план медицинского страхования использует совместное страхование для покрытия рецептурных препаратов (очень часто для лекарств уровня 4 и выше, даже если лекарства более низкого уровня покрываются доплатой), это означает, что вы будете платить процент от стоимости лекарства, а не установленная сумма доплаты. Таким образом, если лекарство Уровня 4 стоит 1000 долларов США, и в вашем плане имеется совместное страхование 30% для Уровня 4, это означает, что вы будете нести ответственность за 300 долларов стоимости при получении рецепта.

При некоторых состояниях, таких как, например, рассеянный склероз (РС), все доступные лекарства считаются специальными лекарствами, что означает, что они обычно относятся к Уровню 4 или выше, и часто применяется совместное страхование. Результатом может быть очень высокое разделение затрат для застрахованного, но общие ограничения наличных средств, налагаемые ACA, приводят к тому, что план медицинского страхования в конечном итоге покрывает 100% стоимости, как только участник достигнет своего лимита совместного несения затрат. на год (верхние пределы наличных расходов не применяются к планам, которые являются дедушками или бабушками).

В 2019 году максимальная сумма выплат из кармана для основных медицинских льгот внутри сети (включая рецептурные препараты, включенные в формуляр плана медицинского страхования, а также все другие покрываемые внутрисетевые услуги, которые пациент получает в течение года), составила 7900 долларов США. одинокий человек. В 2020 году верхний предел общих выплат из кармана составит 8 150 долларов США. Но во многих планах здравоохранения ограничения на оплату наличными намного ниже этих верхних пределов.

Что такое уровень формуляра?

Лекарства в справочнике обычно сгруппированы по уровням, и ваша доплата или совместное страхование определяется уровнем, который применяется к вашему лекарству. Типичный формуляр лекарств включает четыре или пять уровней. Самый низкий уровень будет иметь самое низкое распределение затрат, в то время как лекарства на самом высоком уровне будут иметь самое высокое разделение затрат.

Уровень 1: Самая низкая доплата и обычно включает непатентованные лекарства.

Уровень 2: более высокая сооплата, чем уровень 1, и может включать нежелательные генерики и / или предпочтительные фирменные лекарства.

Уровень 3: имеет еще более высокую сооплату и может включать в себя предпочтительные или нежелательные фирменные лекарства.

Уровни 4 и 5. В зависимости от плана ваши самые дорогие лекарства обычно относятся к Уровню 4 или 5. Ваш план медицинского обслуживания может относить лекарство к высшему уровню, потому что оно новое и еще не доказано, что является лучшей альтернативой, чем существующие. лекарства (хотя это должно быть одобрено FDA). Или лекарство может быть на верхнем уровне, потому что есть аналогичный препарат на более низком уровне справочника, который может предоставить вам те же преимущества по более низкой цене. Специализированные препараты относятся к высшему разряду. Лекарства высшего уровня обычно покрываются совместным страхованием, а не доплатой, поэтому ваши личные расходы на этом уровне могут быть довольно высокими до тех пор, пока вы не достигнете годового максимума наличных средств вашего плана.

На некоторые из этих лекарств ваш план медицинского страхования мог договориться с фармацевтической компанией о снижении цены. В свою очередь, ваш план медицинского страхования определяет это лекарство как «предпочтительный препарат» и, следовательно, делает его доступным на более низком уровне, что приводит к меньшему распределению затрат для вас.

Ваш план медицинского обслуживания может также предоставить вам список лекарств, которые не покрываются страховкой и за которые вы должны заплатить полную розничную цену. В этот список могут входить экспериментальные лекарства, лекарства, отпускаемые без рецепта, и так называемые лекарства для образа жизни, например те, которые используются для лечения эректильной дисфункции или потери веса. Но другие планы медицинского страхования покрывают некоторые из этих лекарств; Когда дело доходит до формуляров лекарств, не существует универсального решения.

Есть ли ограничения в формулярах?

В большинстве формуляров планов медицинского страхования есть процедуры по ограничению или ограничению приема определенных лекарств. Это сделано для того, чтобы побудить вашего врача использовать определенные лекарства надлежащим образом, а также чтобы сэкономить деньги за счет предотвращения чрезмерного использования лекарств. Некоторые общие ограничения включают:

Предварительное разрешение: процесс, с помощью которого ваш врач должен получить одобрение вашего плана медицинского страхования, чтобы вы могли получить покрытие для лекарства, указанного в фармацевтическом справочнике. Чаще всего это лекарства, которые могут иметь проблемы с безопасностью, иметь высокий потенциал неправильного использования или иметь более дешевые альтернативы, указанные в формуляре.

Качественное дозирование: процесс, при котором ваш план медицинского обслуживания проверяет рецептурные лекарства перед их заполнением, чтобы убедиться, что количество и дозировка соответствуют рекомендациям FDA.

Поэтапная терапия: процесс, при котором ваш план медицинского страхования требует, чтобы вы сначала попробовали определенное лекарство для лечения вашего состояния здоровья, прежде чем использовать другое лекарство для этого состояния. Обычно первое лекарство дешевле.

Есть ли исключения из этих правил?

Ваш план медицинского страхования может быть открыт для исключения в нескольких ситуациях:

• Вы просите план покрыть расходы на лекарства, которых нет в формуляре.
• Вы просите план отменить ограничения покрытия или ограничения на ваши лекарства.
• Вы просите план предоставить лекарства с более доступной доплатой.

В общем, ваш план медицинского страхования рассмотрит эти исключения, если отсутствие покрытия ваших лекарств приведет к тому, что вы будете использовать менее эффективное лекарство или вызвать у вас опасное медицинское событие.

Если ваш запрос об исключении отклонен, вы имеете право обжаловать это решение. Все планы медицинского страхования имеют процедуру апелляции, в которую могут входить беспристрастные люди, не работающие в этом плане (ACA требует, чтобы страховщики имели как внутренние и внешние апелляционные процессы). Более того, если ваша апелляция будет отклонена, вы все равно можете выбрать, чтобы ваш врач выписал вам лекарство, но вы будете нести ответственность за полную оплату лекарства.

Некоторые советы от доктора Майка

Вот несколько советов от доктора Майка

Знайте фармакологический справочник своего плана медицинского страхования

Все планы медицинского страхования имеют разные формуляры, и вам важно понимать формуляр своего плана. При регистрации вы должны были получить буклет с описанием формуляра и списком всех одобренных лекарств, а также объяснением уровня доплаты и / или совместного страхования. Вы также можете получить доступ к онлайн-формуляру вашего плана. Если вы не получили справочник, позвоните по номеру обслуживания клиентов, указанному в вашей карточке на лекарства, и запросите его.

Поговорите со своим врачом

Если вам нужен рецепт, поговорите со своим врачом о назначении непатентованного препарата или предпочтительного фирменного препарата, если это соответствует вашему состоянию здоровья. Если необходимы более дорогие лекарства, убедитесь, что ваш врач знаком с формуляром вашего плана медицинского страхования, чтобы по возможности прописать покрываемое лекарство.

Выбирайте свой план медицинского обслуживания с умом

Если у вас есть выбор плана медицинского обслуживания и вам требуются лекарства от хронического заболевания, вам следует изучить различные формуляры и выбрать план, который покрывает ваши лекарства. Но если вы принимаете несколько лекарств, вы можете обнаружить, что ни в одном из доступных планов медицинского страхования нет формуляров, включающих все ваши лекарства. В этом случае вы захотите проверить, какие планы медицинского страхования покрывают ваши самые дорогие лекарства, понимая, что компромисс может заключаться в оплате полной цены за менее дорогие лекарства. Опять же, это ситуация, когда вы можете поговорить со своим врачом, чтобы узнать, есть ли другое лекарство, которое есть в формуляре, и которое могло бы заменить лекарство, которое вы принимаете в настоящее время.