Кто виноват, если в лечении допущена ошибка в больнице или в машине скорой помощи? Органы здравоохранения, правовая система и пациенты традиционно привлекают к ответственности тех, кто за ними ухаживает, когда что-то идет не так. Предполагается, что лицо, прошедшее обучение и имеющее лицензию на оказание помощи, в конечном итоге несет ответственность за качество предоставляемой помощи.
ТЕК ИЗОБРАЖЕНИЕ / Getty ImagesГруппа специалистов в области здравоохранения склонна соглашаться с этим предположением. Многие обвиняют тех, кто действительно заботится о проблемах, особенно их коллег и самих себя.
Это не уникально для здравоохранения. Многие высокоэффективные профессии ожидают совершенства от своих практиков. У пилотов, например, очень мало места для ошибки, как и у солдат, пожарных, архитекторов, полицейских и многих других.
Что такое просто культура?
Несмотря на ожидание совершенства, хорошо известно, что человеку свойственно ошибаться. Любой, кто когда-либо забывал, где были ключи от машины, или пропустил абзац в промежуточном эссе, может засвидетельствовать тот факт, что ошибки случаются, несмотря на то, насколько мы знаем или насколько банальны действия.
Ошибки случаются с лучшими из нас, но в некоторых случаях последствия ошибки могут быть катастрофическими. Для тех, чьи действия имеют такой большой вес, должен быть способ уменьшить и смягчить ошибки. В здравоохранении такой подход часто называютпросто культура.
Преимущества
Вместо обвинений подход, основанный на справедливой культуре, предполагает, что к ошибкам следует относиться как к неизбежным. Невозможно сделать людей непогрешимыми.Вместо этого можно определить известные точки отказа и разработать процессы, которые помогут избежать этих ошибок в будущем.
Это называется просто культурой, а не культурой порицания. Это изменение того, как организация воспринимает ошибки и предпринимает соответствующие действия. Когда организация принимает культуру справедливости, она с большей вероятностью будет иметь меньше неблагоприятных инцидентов, а лица, осуществляющие уход, в этой организации с большей вероятностью будут самостоятельно сообщать об ошибках или промахах. Отчетность помогает лицам, определяющим политику, разрабатывать новые системы для устранения причин ошибок до того, как произойдет неблагоприятный инцидент.
Справедливая культура рассматривает ошибки как системные ошибки, а не как личные. Идея состоит в том, что некоторые, если не большинство, ошибки могут быть устранены путем разработки более совершенной системы. Эта идея используется каждый день во многих сферах.
Например, сорваны форсунки и шланги АЗС, потому что водители забывают вынуть их из заливной горловины бака. Для борьбы с этой чрезвычайно дорогостоящей ошибкой современные форсунки имеют разрывную муфту, которая позволяет снимать их со шланга, не повреждая форсунку или насос.
Цели
Культура справедливости предназначена для уменьшения неблагоприятных исходов для пациентов за счет уменьшения количества ошибок, но эта концепция требует лучшего названия.
Поскольку эта идея называется просто культурой, существует тенденция сосредотачиваться только на справедливом и справедливом обращении с теми, кто совершает ошибки, а не на системе или среде, в которой была сделана ошибка. В большинстве случаев есть способствующие факторы, которые можно выявить, а иногда и удалить.
Например, давайте рассмотрим сценарий, который может произойти в любой точке страны. Фельдшер вводит седативное средство пациенту во время припадка. Пациент внезапно теряет сознание и перестает реагировать. Фельдшер не может разбудить пациента и вынужден обеспечивать ему искусственное дыхание на протяжении всего пути до больницы. Пациентке случайно была введена более высокая концентрация лекарства, чем следовало бы.
Если во время перевозки на машине скорой помощи была допущена ошибка с приемом лекарств, заманчиво сосредоточить внимание на лице, совершившем ошибку. Некоторые администраторы могут начать сравнивать образование и опыт опекуна с другими опекунами и рекомендовать обучение или переподготовку в качестве корректирующего действия. Администраторы могут считать этот подход справедливым и примером справедливой культуры, поскольку к лицу, осуществляющему уход, не применяются дисциплинарные меры.
Лучше предположить, что опекун такой же компетентный, опытный и хорошо обученный, как и его сверстники. В таком случае, что может заставить кого-либо в организации совершить такую же ошибку при приеме лекарств? Глядя на систему, а не на человека, мы задаемся вопросом, почему в машине скорой помощи есть несколько концентраций одного и того же лекарства.
Система против индивидуального фокуса
Намерение администраторов состоит в том, чтобы снизить вероятность возникновения аналогичной ошибки при приеме лекарств в будущем. Оценка системы дает больше возможностей для улучшения, чем оценка личности.
В случае ошибки при приеме лекарства, вызванной неправильной концентрацией лекарства, стандартизация всех машин скорой помощи в системе для хранения только одной концентрации этого лекарства предотвратит повторение той же ошибки в будущем фельдшером. Напротив, переподготовка только фельдшера, допустившего ошибку, просто снижает вероятность того, что один медработник совершит ошибку.
Один из способов сосредоточиться на улучшении системы, а не на отдельных лицах, - это изменить способ решения проблем с самого начала. Лидеры могут спросить себя, как поощрять желаемое поведение, не выпуская записок или правил, не проводя обучение или не применяя дисциплины.
В условиях устойчивой справедливой культуры дизайн системы направлен на уменьшение ошибок до того, как они произойдут. Не только должна быть реакция на инциденты, когда они произошли, но еще более важно проявлять инициативу.
Подотчетность
Вы можете спросить, когда, если вообще когда-либо, человек несет ответственность за свои действия. В справедливой культуре человек несет ответственность не за ошибки как таковые, а за свой поведенческий выбор.
Рассмотрим фельдшера, который допустил ошибку при приеме лекарства в нашем примере выше. Сможем ли мы когда-нибудь привлечь его к ответственности за передозировку? И да и нет.
Во-первых, мы все равно решим системные проблемы, которые могли привести к ошибке. Приведение этого лекарства в единую стандартную концентрацию по-прежнему помогает уменьшить количество ошибок.
Однако важно посмотреть на факторы, которые могли повлиять на ошибку фельдшера. Фельдшер пришел на работу в нетрезвом виде? Он пришел на работу усталым? Использовал ли он лекарства из другого источника вместо того, что было предоставлено ему через его организацию (получил ли он их из больницы или другого автомобиля скорой помощи)?
Все эти факторы потенциально могли внести свой вклад в ошибку и представляют собой поведенческий выбор, который должен был бы сделать фельдшер. Он знает, употребляет ли он вещества, которые могут изменить его психическое состояние. Он знает, не выспался ли он до начала смены. И он знает, принимает ли он лекарства, которые не принесли из его машины скорой помощи.
Предвзятость результата
Чрезвычайно важное замечание об ответственности: результат не имеет значения. Если фельдшер по ошибке дал более высокую концентрацию лекарства и пациент умер, фельдшер не должен придерживаться более высоких стандартов, чем если бы пациент был жив.
Регулирующим органам и администраторам довольно сложно бороться с предвзятостью результатов в реальных ситуациях. При рассмотрении инцидентов весьма вероятно, что состояние пациента было причиной проверки. Во многих случаях уже есть плохой исход. Очень легко попасть в ловушку без вреда и без фола.
Однако, если цель справедливой культуры - уменьшить количество инцидентов, которые могут привести к неблагоприятным результатам, то результат любого отдельного события не имеет значения. Например, давайте рассмотрим другой сценарий, который происходит каждый день.
Респираторный терапевт, оказывающий помощь в реанимации в отделении неотложной помощи, забыл прикрепить датчик к эндотрахеальной трубке пациента, и пациент перестал получать кислород. Медсестра в палате замечает отсоединенный датчик и сообщает об этом респираторному терапевту. Она благодарит медсестру и прикрепляет датчик, который сообщает бригаде, что пациент не получает кислород. Они решают проблему, и о происшествии никогда не сообщают.
Никто не думает дважды, потому что с пациентом все в порядке. Однако, если ошибка не замечена и у пациента происходит остановка сердца, инцидент требует пересмотра. Это пример предвзятости результата. Ошибка та же, но одна версия не считается большой проблемой, а другая считается инцидентом, заслуживающим рассмотрения.
В зрелой справедливой культуре об ошибке сообщалось бы в любом случае. Все лица, ухаживающие за больным, хотели бы определить, почему датчик может отключиться. Вполне вероятно, что сообщение об ошибке, подобной этой, выявило бы другие похожие ошибки упущения, которые можно было бы устранить одновременно. Возможно, организация внедрит процедуру контрольного списка, чтобы помочь выявить такие легко упускаемые из виду ошибки, как эта.
Организация, практикующая справедливую культуру, не будет наказывать респираторного терапевта за ее ошибку, даже если она привела к смерти пациента. Тем не менее, следует обратить внимание на способствующие поведенческие выборы. Например, если респираторный терапевт пришел на работу в утомленном или нетрезвом состоянии, он мог быть привлечен к ответственности.
