Лечение лейкемии зависит от многих факторов, включая тип и подтип заболевания, стадию, возраст человека и общее состояние здоровья. Поскольку лейкоз - это рак клеток крови, которые перемещаются по всему телу, местные методы лечения, такие как хирургическое вмешательство и лучевая терапия, используются нечасто. Вместо этого можно использовать такие варианты, как агрессивная химиотерапия, трансплантация костного мозга / стволовых клеток, таргетная терапия (ингибиторы тирозинкиназы), моноклональные антитела, иммунотерапия и другие, по отдельности или в комбинации. В некоторых случаях может быть уместным даже период бдительного ожидания.
За большинством людей с лейкемией будет ухаживать группа медицинских профессионалов, во главе которой будет стоять специалист по заболеваниям крови и раку (гематолог / онколог).
Иллюстрация VerywellЛечение лейкемии, особенно острого лейкоза, очень часто приводит к бесплодию. По этой причине люди, которые могут пожелать иметь ребенка в будущем, должны обсудить сохранение фертильности.передлечение начинается.
Подходы по типу заболевания
Прежде чем обсуждать различные виды лечения, полезно понять общие начальные подходы к лечению различных типов лейкемии. Возможно, вам будет полезно сосредоточиться на типе, который у вас диагностирован, а затем перейти к подробным описаниям каждого варианта.
Острый лимфоцитарный лейкоз (ВСЕ)
При остром лимфолейкозе (ОЛЛ) лечение заболевания может занять несколько лет. Оно начинается с индукционного лечения с целью достижения ремиссии. Затем назначается консолидирующая химиотерапия (несколько циклов) для удаления оставшихся раковых клеток и снижения риска рецидива. В качестве альтернативы некоторым людям может быть сделана трансплантация гемопоэтических стволовых клеток (хотя и реже, чем при ОМЛ).
После консолидирующей терапии назначается поддерживающая химиотерапия (обычно в более низкой дозе) для дальнейшего снижения риска рецидива с целью обеспечения долгосрочного выживания. Если лейкозные клетки обнаруживаются в центральной нервной системе, химиотерапия проводится непосредственно в спинномозговую жидкость (интратекальная химиотерапия). Лучевая терапия также может использоваться, если лейкоз распространился на головной, спинной мозг или кожу. Для тех, у кого ОЛЛ положительный по филадельфийской хромосоме, также может быть использована аспарагиназа таргетной терапии.
К сожалению, химиотерапевтические препараты плохо проникают в головной и спинной мозг из-за наличия гематоэнцефалического барьера, плотной сети капилляров, которая ограничивает способность токсинов (например, химиотерапевтических) проникать в мозг. По этой причине многим людям проводят профилактическое лечение, чтобы клетки лейкемии не оставались в центральной нервной системе.
Острый миелогенный лейкоз (ОМЛ)
Как и при лечении ОЛЛ, лечение острого миелогенного лейкоза (ОМЛ) обычно начинается с индукционной химиотерапии. После достижения ремиссии может быть назначена дополнительная химиотерапия или, для людей с высоким риском рецидива, трансплантация стволовых клеток. Среди методов лечения лейкемии методы лечения ОМЛ, как правило, являются наиболее интенсивными и в наибольшей степени подавляют иммунную систему. Людям старше 60 лет можно назначить менее интенсивную химиотерапию или паллиативную помощь, в зависимости от подтипа лейкемии и общего состояния здоровья.
Острый промиелоцитарный лейкоз (ОПЛ) лечится дополнительными лекарствами и имеет очень хороший прогноз.
Хронический лимфолейкоз
На ранних стадиях хронического лимфолейкоза (ХЛЛ) период отсутствия лечения, называемый бдительным ожиданием, часто является лучшим «вариантом лечения». Часто это лучший выбор, даже если количество лейкоцитов очень высокое. Если развиваются определенные симптомы, физические данные или изменения в анализах крови, лечение часто начинают с комбинации химиотерапии и моноклональных антител.
Хронический миелолейкоз
При хроническом миелолейкозе (ХМЛ) ингибиторы киназы тирозиназы (TKI, тип таргетной терапии) произвели революцию в лечении болезни и привели к резкому увеличению выживаемости за последние два десятилетия. Эти препараты нацелены на белок BCR-ABL, который вызывает рост раковых клеток. Для тех, у кого развивается устойчивость к двум или более из этих препаратов, в 2012 году был одобрен новый химиотерапевтический препарат. Пегилированный интерферон (тип иммунотерапии) может быть используется для тех, кто не переносит TKI.
В прошлом трансплантация гемопоэтических стволовых клеток была методом выбора при ХМЛ, но сейчас используется реже и в основном у молодых людей с этим заболеванием.
Бдительное ожидание
Большинство лейкозов при постановке диагноза лечат агрессивно, за исключением ХЛЛ. Многие люди с этим типом лейкемии не нуждаются в лечении на ранних стадиях болезни, и период бдительного ожидания или активного наблюдения считается жизнеспособным стандартным вариантом лечения.
Бдительное ожидание не означает то же самое, что и предыдущее лечение, и не снижает выживаемость при правильном использовании. Вместо этого анализ крови делают каждые несколько месяцев, и лечение начинают, если конституциональные симптомы (лихорадка, ночная потливость, усталость, потеря веса превышает 10 процентов массы тела), прогрессирующая усталость, прогрессирующая недостаточность костного мозга (с низким уровнем эритроцитов). или количество тромбоцитов), возникают болезненно увеличенные лимфатические узлы, значительно увеличенная печень и / или селезенка или очень высокое количество лейкоцитов.
Химиотерапия
Химиотерапия является основой лечения острых лейкозов и часто сочетается с моноклональными антителами к ХЛЛ. Его также можно использовать при ХМЛ, который стал устойчивым к таргетной терапии.
Химиотерапия устраняет быстро делящиеся клетки, такие как раковые клетки, но также может влиять на нормальные клетки, которые быстро делятся, например, в волосяных фолликулах. Чаще всего это комбинированная химиотерапия (два или более препаратов), при этом разные препараты действуют в разных местах клеточного цикла.
Выбранные химиотерапевтические препараты и способы их применения различаются в зависимости от типа лейкемии, которую лечат.
Индукционная химиотерапия
Индукционная химиотерапия часто является первой терапией, которая используется, когда у человека диагностируется острый лейкоз. Цель этого лечения - снизить уровень лейкозных клеток в крови до неопределяемого уровня. Это не означает, что рак излечен, а только то, что его нельзя обнаружить при взгляде на образец крови.
Другая цель индукционной терапии - уменьшить количество раковых клеток в костном мозге, чтобы можно было возобновить нормальное производство различных типов клеток крови. К сожалению, после индукционной терапии необходимо дальнейшее лечение, чтобы рак не рецидивировал.
При ОМЛ обычная индукционная терапия называется протоколом 7 + 3. Сюда входит трехдневный курс антрациклина, либо идамицин (идарубицин), либо церубидин (даунорубицин), а также семь дней непрерывной инфузии Cytosar U или Depocyt ( цитарабин). Эти препараты часто вводятся через центральный венозный катетер в больнице (люди обычно госпитализируются на первые четыре-шесть недель лечения). У более молодых людей ремиссия наступает у большинства.
Химиотерапевтические препараты
При ОЛЛ химиотерапия обычно включает комбинацию четырех препаратов:
- Антрациклин, обычно церубидин (даунорубицин) или адриамицин (доксорубицин)
- Онковин (винкристин)
- Преднизон (кортикостероид)
- Аспарагиназа: либо Эльспар, либо L-Асназа (аспарагиназа), либо Пегаспаргаза (Пег-аспарагиназа)
Людей с филадельфийским хромосомно-положительным ОЛЛ и лиц старше 60 лет также можно лечить ингибиторами тирозинкиназы, такими как спрайсел (дазатиниб). После достижения ремиссии проводится профилактическое лечение центральной нервной системы, чтобы клетки лейкемии не оставались в головном и спинном мозге.
При остром промиелоцитарном лейкозе (APL) индукционная терапия также включает лекарство ATRA (полностью транс-ретиноевую кислоту), иногда в сочетании с Trisenox или ATO (триоксид мышьяка).
Хотя индукционная терапия часто приводит к полной ремиссии, необходима дополнительная терапия, чтобы лейкоз не рецидивировал.
Консолидационная и интенсифицирующая химиотерапия
При остром лейкозе варианты после индукционной химиотерапии и ремиссии включают либо дальнейшую химиотерапию (консолидирующую химиотерапию), либо химиотерапию высокими дозами плюс трансплантацию стволовых клеток. При ОМЛ наиболее распространенным лечением является от трех до пяти курсов дальнейшей химиотерапии, хотя людям с высоким риском заболевания часто рекомендуется трансплантация стволовых клеток. При ОЛЛ химиотерапия консолидации обычно сопровождается поддерживающей химиотерапией, но Некоторым людям также может быть рекомендована трансплантация стволовых клеток.
Поддерживающая химиотерапия (для ВСЕХ)
При ОЛЛ часто требуется дополнительная химиотерапия после индукционной и консолидирующей химиотерапии, чтобы снизить риск рецидива и улучшить долгосрочную выживаемость. Часто используемые препараты включают метотрексат или 6-МП (6-меркаптопурин).
Химиотерапия при ХЛЛ
Когда симптомы возникают при ХЛЛ, обычно рекомендуется комбинация химиотерапевтического препарата Флудара (флударабин) с цитоксаном (циклофосфамидом) или без него вместе с моноклональными антителами, такими как ритуксан (ритуксимаб). В качестве альтернативы можно использовать химиотерапевтический препарат Treanda или Bendeka (бендамустин) с моноклональными антителами.
Химиотерапия при ХМЛ
Основой лечения ХМЛ являются моноклональные антитела, но иногда может быть рекомендована химиотерапия. Такие препараты, как Hydrea (гидроксимочевина), Ara-C (цитарабин), Cytoxan (циклофосфамид), Oncovin (винкристин) или Myleran (бусульфан), могут использоваться для снижения очень высокого количества лейкоцитов или увеличения селезенки.
В 2012 году новый химиотерапевтический препарат - синрибо (омацетаксин) - был одобрен для лечения ХМЛ, который перешел в ускоренную фазу и стал устойчивым к двум или более ингибиторам тирозинкиназы или имеет мутацию T3151.
Побочные эффекты
Общие побочные эффекты химиотерапии могут различаться в зависимости от используемых препаратов, но могут включать:
- Повреждение тканей: антрациклины являются везикантами и могут вызывать повреждение тканей, если они проникают в ткани, окружающие место инфузии.
- Подавление костного мозга: повреждение быстро делящихся клеток в костном мозге часто приводит к низкому уровню эритроцитов (анемия, вызванная химиотерапией), лейкоцитов, таких как нейтрофилы (нейтропения, вызванная химиотерапией) и тромбоцитов (тромбоцитопения, вызванная химиотерапией) . Из-за низкого количества лейкоцитов чрезвычайно важно принимать меры для снижения риска инфекций.
- Выпадение волос: выпадение волос является распространенным явлением не только на макушке, но и на бровях, ресницах и лобковых волосах.
- Тошнота и рвота: несмотря на то, что это побочный эффект, которого опасаются, лекарства для лечения и предотвращения рвоты, связанной с химиотерапией, значительно уменьшили его.
- Язвы во рту: Язвы во рту - обычное явление, хотя изменение диеты, а также полоскание рта могут улучшить комфорт. Также могут возникнуть изменения вкуса.
- Красная моча: препараты антрациклинового ряда были названы «красными дьяволами» из-за этого распространенного побочного эффекта. Моча может быть ярко-красной или оранжевой по внешнему виду, которая начинается вскоре после инфузии и сохраняется в течение дня или около того после ее завершения. Хотя это, возможно, поразительно, но не опасно.
- Периферическая невропатия: могут возникать онемение, покалывание и боль в области «чулок и перчаток» (как на ногах, так и на руках), особенно при приеме таких препаратов, как Онковин.
- Синдром лизиса опухоли: быстрое разрушение лейкозных клеток может привести к состоянию, известному как синдром лизиса опухоли. Результаты включают высокий уровень калия, мочевой кислоты, азота мочевины крови (АМК) и фосфатов в крови. Синдром лизиса опухоли менее проблематичен, чем в прошлом, и лечится с помощью внутривенных жидкостей и лекарств для снижения уровня мочевой кислоты.
- Понос
Поскольку многие люди, у которых развивается лейкемия, молоды и, как ожидается, выживут после лечения, особую озабоченность вызывают поздние эффекты лечения, которые могут проявиться спустя годы или десятилетия после лечения.
Потенциальные долгосрочные побочные эффекты химиотерапии могут включать, среди прочего, повышенный риск сердечных заболеваний, вторичного рака и бесплодия.
Таргетная терапия
Таргетная терапия - это лекарства, которые воздействуют на раковые клетки или пути, участвующие в росте и делении раковых клеток. В отличие от химиотерапевтических препаратов, которые могут воздействовать как на раковые, так и на нормальные клетки организма, таргетная терапия сосредоточена на механизмах, которые конкретно поддерживают рост рака. По этой причине у них может быть меньше побочных эффектов, чем при химиотерапии (но не всегда).
В отличие от химиотерапевтических препаратов, которые являются цитотоксичными (вызывают гибель клеток), таргетная терапия контролирует рост рака, но не убивает раковые клетки. Хотя они могут сдерживать рак годами или даже десятилетиями, как это часто бывает с ХМЛ, они не являютсяизлечиватьдля рака.
В дополнение к таргетным методам лечения, упомянутым ниже, существует ряд лекарств, которые можно использовать при рецидиве лейкемии или лейкемии с определенными генетическими мутациями.
Ингибиторы тирозинкиназы (TKI) при ХМЛ
Ингибиторы тирозина (TKI) - это лекарства, которые воздействуют на ферменты, называемые тирозинкиназами, для прерывания роста раковых клеток.
Благодаря ХМЛ, ИТК произвели революцию в лечении и значительно улучшили выживаемость за последние два десятилетия. Продолжение использования препаратов часто может привести к длительной ремиссии и выживаемости при ХМЛ. Доступные в настоящее время лекарства включают:
- Гливек (иматиниб)
- Босулиф (босутиниб)
- Спрайсел (дазатиниб)
- Тазигна (нилотиниб)
- Иклюсиг (понатиниб)
Ингибиторы киназ для ВСЕХ
При ОЛЛ высокого риска можно использовать TKIs Sprycel или Jakafi (руксолитиниб).
Ингибиторы киназ при ХЛЛ
В дополнение к моноклональным антителам, которые являются основой лечения, для лечения ХЛЛ могут использоваться ингибиторы киназ. К лекарствам относятся:
- Имбрувика (ибрутиниб): этот препарат, который ингибирует тирозинкиназу Брутона, может быть эффективным при трудно поддающемся лечению ХЛЛ.
- Зиделиг (иделалисиб): этот препарат блокирует белок (P13K) и может использоваться, когда другие методы лечения не работают.
- Venclextra (венетоклакс): этот препарат блокирует белок (BCL-2) и может использоваться второй линии для лечения ХЛЛ.
Моноклональные антитела
Моноклональные антитела похожи на знакомые многим антитела, которые атакуют вирусы и бактерии, но вместо этого созданы человеком и предназначены для атаки на раковые клетки.
При ХЛЛ моноклональные антитела являются основой лечения, часто в сочетании с химиотерапией. Эти препараты нацелены на белок (CD20), обнаруженный на поверхности В-клеток. В настоящее время одобренные препараты включают:
- Ритуксан (ритуксимаб)
- Газива (обинутузумаб)
- Арзерра (офатумумаб)
Эти препараты могут быть очень эффективными, но неэффективны для людей с мутацией или делецией в 17-й хромосоме.
При рефрактерном В-клеточном ОЛЛ можно использовать моноклональные антитела Блинцито (блинатумомаб) или Беспонса (инотузумаб).
Ингибиторы протеасомы
При рефрактерном ОЛЛ у детей можно использовать ингибитор протеасом Велкейд (бортезомиб).
Иммунотерапия
Существует широкий спектр методов лечения, которые подпадают под общую категорию иммунотерапии. Эти препараты работают, используя иммунную систему или принципы иммунной системы для борьбы с раком.
CAR Т-клеточная терапия
CAR Т-клеточная терапия (Т-клеточная терапия химерного антигенного рецептора) или генная терапия использует собственные противораковые клетки человека (Т-клетки). В этой процедуре Т-клетки собирают из организма и модифицируют, чтобы нацелить белок на поверхность лейкозных клеток. Затем им дают возможность размножаться, прежде чем вводить обратно в организм, где они часто уничтожают лейкозные клетки в течение нескольких недель.
В 2017 году препарат Kymriah (tisagenlecleucel) получил одобрение Управления по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов США (FDA) для детей и молодых людей с В-клеточным ОЛЛ или другими рецидивирующими типами ОЛЛ.
Интерферон
Интерфероны - это вещества, вырабатываемые человеческим организмом, которые, помимо других иммунных функций, контролируют рост и деление раковых клеток. В отличие от CAR T-клеточной терапии, которая предназначена для атаки определенных маркеров лейкозных клеток, интерфероны неспецифичны и используются во многих ситуациях, от рака до хронических инфекций. Интерферон альфа, искусственный интерферон, когда-то широко использовался для лечения ХМЛ, но теперь он чаще используется для людей с ХМЛ, которые не переносят другие методы лечения. Его можно вводить путем инъекции (подкожно или внутримышечно) или внутривенно, и дается на длительный период времени.
Трансплантация костного мозга / стволовых клеток
Трансплантация кроветворных клеток или трансплантация костного мозга и стволовых клеток работают, заменяя кроветворные клетки в костном мозге, которые развиваются в различные типы клеток крови. В этих трансплантатах разрушаются клетки костного мозга человека. Затем они заменяются донорскими клетками, которые пополняют запасы костного мозга и в конечном итоге производят здоровые лейкоциты, эритроциты и тромбоциты.
Типы
В то время как трансплантаты костного мозга (клетки, полученные из костного мозга и инъецированные) были когда-то обычным явлением, трансплантация стволовых клеток периферической крови теперь стала более распространенной. Стволовые клетки берут из крови донора (аналогично диализу) и собирают. Перед этой процедурой донору дают лекарства для увеличения количества стволовых клеток в периферической крови.
Типы трансплантатов кроветворных клеток включают:
- Аутологичные трансплантаты: трансплантаты, в которых используются собственные стволовые клетки человека.
- Аллогенные трансплантаты: трансплантаты, в которых стволовые клетки получены от донора, такого как родной брат или неизвестный, но подобранный донор.
- Трансплантаты из пуповинной крови
- Неабляционная трансплантация стволовых клеток: эти трансплантаты представляют собой менее инвазивные «мини-трансплантаты», которые не требуют облитерации костного мозга перед трансплантацией. Мини-трансплантаты работают по принципу «трансплантат против злокачественного новообразования», при котором донорские клетки помогают бороться с раковыми клетками, а не заменяют клетки костного мозга.
Использует
Трансплантат гемопоэтических клеток может быть использован после индукционной химиотерапии как при ОМЛ, так и при ОЛЛ, особенно при заболеваниях высокого риска.Целью лечения острого лейкоза является долговременная ремиссия и выживаемость. При ХЛЛ трансплантация стволовых клеток может использоваться, когда другие методы лечения не контролируют болезнь. При ХМЛ трансплантаты стволовых клеток когда-то были предпочтительным методом лечения, но теперь используются гораздо реже.
Неабляционные трансплантаты могут использоваться для людей, которые не переносят химиотерапию в высоких дозах, необходимую для традиционной трансплантации стволовых клеток (например, люди старше 50 лет). Их также можно использовать при рецидиве лейкемии после предыдущей трансплантации стволовых клеток.
Фазы трансплантации стволовых клеток
Трансплантация стволовых клеток проходит в три этапа:
- Индукция: Фаза индукции аналогична той, что отмечена выше для химиотерапии острых лейкозов, и состоит из использования химиотерапии для снижения количества лейкоцитов и, если возможно, для достижения ремиссии.
- Кондиционирование: на этом этапе используются высокие дозы химиотерапии и / или лучевой терапии для разрушения костного мозга. На этом этапе химиотерапия используется для существенной стерилизации / уничтожения костного мозга, чтобы не осталось гемопоэтических стволовых клеток.
- Трансплантация: на этапе трансплантации передаются донорские стволовые клетки. После трансплантации донорским клеткам обычно требуется от двух до шести недель, чтобы они выросли в костном мозге и произвели функционирующие клетки крови, так называемое приживление.
Побочные эффекты и осложнения
Трансплантация стволовых клеток - это серьезная процедура, и, хотя она иногда может привести к излечению, она приводит к значительной смертности (в первую очередь из-за отсутствия клеток, борющихся с инфекцией, между кондиционированием и временем, которое требуется донорским клеткам, чтобы вырасти в костном мозге, когда люди практически не осталось белых кровяных телец для борьбы с инфекциями). Вот несколько возможных осложнений:
- Иммуносупрессия: как уже отмечалось, сильно подавленная иммунная система ответственна за относительно высокий уровень смертности от этой процедуры.
- Болезнь «трансплантат против хозяина»: болезнь «трансплантат против хозяина» возникает, когда донорские клетки атакуют собственные клетки человека, и может быть как острым, так и хроническим.
Поиск донора стволовых клеток
Тем, кто рассматривает возможность трансплантации стволовых клеток, онколог сначала захочет проверить ваших братьев и сестер на предмет возможного совпадения. Существует ряд ресурсов о том, как найти донора, если это необходимо.
Дополнительная медицина
В настоящее время нет альтернативных методов лечения, эффективных для успешного лечения лейкемии, хотя некоторые интегративные методы лечения рака, такие как медитация, молитва, йога и массаж, могут помочь людям справиться с симптомами лейкемии и лечить ее.
Хотя мы часто считаем витамины, минералы и пищевые добавки относительно безвредными, важно отметить, что некоторые витамины могут мешать лечению рака. Это легче понять, если подумать о том, как работают методы лечения рака. Например, химиотерапия создает окислительный стресс и повреждает ДНК в клетках. Хотя прием антиоксидантных препаратов может быть здоровой диетой для человека, не страдающего раком, существует риск того, что использование этих же препаратов может помочь «защитить» раковые клетки от лечения, предназначенного для их устранения.
Хотя были некоторые исследования, которые предполагают, что витамин C может быть полезен в сочетании с классом лекарств, называемых ингибиторами PARP (которые в настоящее время не одобрены для лечения лейкемии), также были исследования, которые предполагают, что добавление витамина C делает химиотерапию менее эффективной при лейкемии. .
Общая неопределенность в этой области - хорошее напоминание о том, чтобы поговорить со своим онкологом о любых витаминах, пищевых добавках или лекарствах, отпускаемых без рецепта, которые вы планируете принимать.
Клинические испытания
В настоящее время проводится множество различных клинических испытаний, направленных на поиск более эффективных способов лечения лейкемии или методов, которые имеют меньше побочных эффектов. В связи с быстрым улучшением методов лечения рака Национальный институт рака рекомендует людям обсудить со своим онкологом возможность проведения клинических испытаний.
Некоторые из тестируемых методов лечения сочетают в себе упомянутые выше методы лечения, в то время как другие ищут уникальные способы лечения лейкемии, включая множество лекарств следующего поколения. Наука быстро меняется. Например, первое моноклональное антитело было одобрено только в 2002 году, и с тех пор стали доступны препараты второго и третьего поколения. Аналогичный прогресс наблюдается в отношении других видов таргетной терапии и иммунотерапии.
