ТИПЫ И ЦЕЛИ ОТКАЗОВ ОТ MEDICAID

Отказ от Medicaid

Отказ от Medicaid может иметь множество названий. Эти имена включают в себя 1115 отказов (разрешенных разделом 1115 Закона о социальном обеспечении), отказов 1915 года (разрешенных разделом 1915 Закона о социальном обеспечении), услуги отказа, программы отказа, отказы от услуг на дому и по месту жительства (HCBS), а также имена, уникальные для определенных состояний.

Существует несколько типов отказов от Medicaid, хотя они подпадают под действие разделов 1115 и 1915 Закона о социальном обеспечении:

Отказ от требований Раздела 1115 разрешает исследовательские и демонстрационные проекты, предназначенные для временной проверки расширенных возможностей участия или покрытия, а также методов финансирования и предоставления Medicaid. Отказ от требований Раздела 1115 по существу разрешает «пилотные» или «демонстрационные» программы, которые, как ожидается, улучшат или улучшат охват и эффективность. С расширением Medicaid в соответствии с Законом о доступном медицинском обслуживании, 1115 отказов становятся все более популярными, поскольку штаты ищут уникальные способы расширения Medicaid и используют дополнительное федеральное финансирование, которое поступило в штаты, для расширения доступа к страховому покрытию. Фонд семьи Кайзер отслеживает утвержденные и ожидающие рассмотрения 1115 отказов и их цели государством; эта информация находится в открытом доступе в Интернете. Чтобы быть одобренным, предложение об освобождении от прав по разделу 1115 должно быть нейтральным для бюджета федерального правительства (т. е. федеральное правительство не может тратить больше, если действует отказ, чем они потратили бы без него. ). Фонд семьи Кайзер отслеживает утвержденные и ожидающие рассмотрения 1115 отказов и их цели государством; эта информация публично доступна в Интернете. С 2018 года администрация Трампа одобрила требования к работе Medicaid для нескольких штатов в рамках процесса отказа от требований 1115. Хотя во многих штатах есть одобрение, в некоторых штатах все еще продолжается процесс обжалования этого требования. До 2018 года требования к работе по программе Medicaid предлагались различными штатами, но не были одобрены федеральным правительством.

Раздел 1915 (b) позволяет штатам разрабатывать планы управляемого медицинского обслуживания по программе Medicaid. Агентства Medicaid штата могут заключать контракты с организациями управляемой медицинской помощи (MCO), чтобы помочь управлять качеством, использованием и расходами, а также работать над повышением эффективности плана и результатов лечения пациентов. МКО предоставляют медицинские услуги получателям Medicaid и получают оплату за эти услуги из государственного фонда Medicaid. По состоянию на 2017 год 69% всех получателей Medicaid по всей стране были зарегистрированы в МКО.

Раздел 1915 (c) Отказ от услуг на дому и по месту жительства (HCBS) позволяет бенефициарам получать долгосрочные медицинские льготы на дому или в общественных местах за пределами учреждений, таких как дома престарелых. Коренные американские племена могут заключать контракты со штатами для управления отказами 1915 (c) через Службу здравоохранения индейцев. В рамках HCBS штаты также могут предлагать отказы 1915 (i), 1915 (j) и 1915 (k), все из которые обеспечивают дополнительную гибкость в предоставлении ЖКХ подходящим жителям.

Комбинированные или параллельные отказы от прав по Разделам 1915 (b) и 1915 (c) позволяют штату предоставлять услуги, указанные в Разделе 1915 (c), путем заключения контрактов с организациями управляемой медицинской помощи, определенными в Разделе 1915 (b). Контрактные организации управляемого медицинского обслуживания предоставляют медицинские услуги на дому и по месту жительства.

Правила и процесс утверждения отказа

К каждому виду отказа от Medicaid применяются различные правила. Предложения штата об отказе от прав оцениваются и утверждаются / ожидают рассмотрения (или отклоняются) в индивидуальном порядке. Отказы по разделу 1115 первоначально утверждаются на срок до пяти лет с трехлетним продлением. Отказ по разделу 1915 раньше утверждался на двухлетний период, но в некоторых обстоятельствах они также могут быть утверждены на пять лет.

Что такое институциональный уход и услуги на дому и по месту жительства?

Для людей, которым требуется длительный уход, например, пожилых людей, Medicaid помогает оплачивать этот уход в учреждениях, например, в домах престарелых. Однако это не всегда может быть возможно или полезно для получателя. Раздел 1915 (c) Медикейд (c) Отказ от услуг на дому и по месту жительства предоставляет услуги тем, кто не живет в домах престарелых. Бенефициары могут вместо этого проживать в своих собственных домах, или они могут жить с членами семьи или другими лицами, осуществляющими уход, или в специальных общежития для престарелых или престарелых и сообщества, кроме их собственных домов или домов престарелых.

Отказ от участия в программе Medicaid

Помимо отказа от создания уникальных программ Medicaid, штаты могут также отказаться от определенного финансирования Medicaid, но при этом сохранить ранее установленное финансирование.

Закон о доступном медицинском обслуживании (ACA) предусматривает финансирование расширения программы Medicaid для семей с низкими доходами, и законодатели намеревались сделать принятие этого финансирования обязательным, чтобы штаты не могли сохранить существующее федеральное финансирование Medicaid, если они не приняли расширение Medicaid. финансирование. Но в 2012 году Верховный суд постановил, что штаты не могут быть обязаны принимать новое финансирование (и, в свою очередь, покрывать часть расходов штата на расширение Medicaid). Это решение также означает, что штаты не потеряют существующее финансирование Medicaid. если он откажется от финансирования расширения Medicaid.

В результате есть 14 штатов, которые не расширили Medicaid, но продолжают получать федеральное финансирование Medicaid до ACA. они просто не изменили свои правила участия в программе Medicaid и не приняли федеральное финансирование, которое они получили бы, если бы расширили Medicaid.

Однако несколько штатов решили использовать 1115 отказов для расширения своих программ Medicaid способом, который несколько отличается от руководящих принципов расширения, изложенных в ACA. Например, Арканзас использует финансирование расширения Medicaid для покупки частных планов в бирже государственного медицинского страхования для населения, расширяющего Medicaid, и штат получил отказ от налогов 1115, чтобы разрешить это. Ежемесячные взносы для некоторых участников расширения Medicaid - еще одно положение, которое несколько штатов реализовали менее 1115 отказов.