Диагностическая группировка и как она работает

DRG, или группа, связанная с диагностикой, - это то, как Medicare и некоторые медицинские страховые компании классифицируют расходы на госпитализацию и определяют, сколько платить за ваше пребывание в больнице.

Вместо того, чтобы платить больнице за каждую конкретную услугу, которую она предоставляет, Medicare или частные страховые компании платят заранее определенную сумму на основе вашей диагностической группы.

Это включает в себя несколько показателей, предназначенных для классификации ресурсов, необходимых для ухода за вами, на основе диагноза, прогноза и различных других факторов.

С 1980-х годов система DRG включала компонент «все плательщики» для пациентов, не получающих Medicare, а также систему MS-DRG для пациентов Medicare. Система MS-DRG используется более широко, и ей посвящена данная статья. (MS означает серьезность Medicare.)

Согласно подходу DRG Medicare, Medicare выплачивает больнице заранее определенную сумму в соответствии с системой предполагаемых платежей для стационарных пациентов (IPPS), причем точная сумма зависит от DRG или диагноза пациента.

Когда вас выпишут из больницы, Medicare назначит DRG на основе основного диагноза, вызвавшего госпитализацию, а также до 24 вторичных диагнозов.

На DRG также могут повлиять определенные процедуры, которые потребовались для вашего лечения (поскольку двум пациентам с одним и тем же заболеванием может потребоваться очень разный уход). Ваш возраст и пол также могут быть приняты во внимание для DRG.

Если больница тратит на ваше лечение меньше, чем плата DRG, она приносит прибыль. Если он тратит на лечение вас больше, чем платеж DRG, он теряет деньги.

Другая система, называемая Системой перспективной оплаты больниц долгосрочного ухода (LTCH-PPS), используется для больниц долгосрочной неотложной помощи, основанная на различных DRG в рамках системы групп, связанных с диагнозом долгосрочной медицинской помощи Medicare, или MS‑ LTC ‑ DRG.

Фон

До того, как в 1980-х годах была введена система DRG, больница отправляла счет в Medicare или вашу страховую компанию, который включал плату за каждый лейкопластырь, рентген, спиртовой тампон, поддон и аспирин, а также плату за комнату за каждый день. вы были госпитализированы.

Это побудило больницы держать вас как можно дольше и выполнять как можно больше процедур. Таким образом, они заработали больше денег на оплате проживания и выставили счет за новые пластыри, рентгеновские снимки и тампоны со спиртом.

Поскольку расходы на здравоохранение росли, правительство искало способ контролировать расходы, поощряя больницы оказывать медицинскую помощь более эффективно. В результате появилась DRG. Начиная с 1980-х годов, DRG изменили способ оплаты больниц по программе Medicare.

Вместо того, чтобы платить за каждый день вашего пребывания в больнице и за каждый используемый вами пластырь, Medicare выплачивает единую сумму за вашу госпитализацию в соответствии с вашим DRG, которая зависит от вашего возраста, пола, диагноза и медицинских процедур, связанных с твоя забота.

Проблемы с Medicare

Идея состоит в том, что каждая DRG включает пациентов с клинически схожими диагнозами, лечение которых требует аналогичного количества ресурсов.

Система DRG предназначена для стандартизации возмещения больничных расходов с учетом того, где находится больница, какого типа пациенты проходят лечение и других региональных факторов.

Внедрение системы DRG не обошлось без проблем. Методология возмещения повлияла на чистую прибыль многих частных больниц, в результате чего некоторые из них направили свои ресурсы на более прибыльные услуги.

Чтобы противостоять этому, Закон о доступном медицинском обслуживании (ACA) ввел реформы оплаты Medicare, включая комплексные платежи и организации подотчетного медицинского обслуживания (ACO). Тем не менее, DRG остаются структурной основой системы оплаты больничных услуг Medicare.

Расчет платежей DRG

Чтобы определить суммы платежей DRG, Medicare рассчитывает среднюю стоимость ресурсов, необходимых для лечения людей в конкретной DRG, включая первичный диагноз, вторичные диагнозы и сопутствующие заболевания, необходимые медицинские процедуры, возраст и пол.

Затем эта базовая ставка корректируется на основе множества факторов, включая индекс заработной платы для данной области. Больница в Нью-Йорке платит более высокую заработную плату, чем, например, в больнице в сельской местности Канзаса, и это отражается в ставке оплаты, которую получает каждая больница для одного и того же DRG.

Для больниц на Аляске и Гавайях Medicare даже корректирует не связанную с работой часть суммы базового платежа DRG из-за более высокой стоимости жизни. Корректировки базового платежа DRG также сделаны для больниц, которые лечат много незастрахованных пациентов, и для учебных больниц.

Базовые затраты на DRG пересчитываются ежегодно и передаются больницам, страховщикам и другим поставщикам медицинских услуг через Центры услуг Medicare и Medicaid (CMS).

Влияние DRG на здравоохранение

Платежная система DRG поощряет больницы быть более эффективными и лишает их стимула чрезмерно лечить вас.

Однако это палка о двух концах. В настоящее время больницы стремятся выписать вас как можно скорее, и иногда их обвиняют в том, что они выписывают людей до того, как они станут достаточно здоровыми, чтобы благополучно вернуться домой.

В Medicare действуют правила, предусматривающие наказание больницы при определенных обстоятельствах, если пациент повторно госпитализирован в течение 30 дней. Это сделано для того, чтобы воспрепятствовать преждевременной выписке, что часто используется для увеличения текучести койки.

Кроме того, в некоторых DRG больница должна разделить часть оплаты DRG с реабилитационным учреждением или поставщиком медицинских услуг на дому, если она выписывает пациента в стационарное реабилитационное учреждение или с поддержкой на дому.

Поскольку эти услуги означают, что вы можете быть выписаны раньше, больница готова ими воспользоваться, чтобы получить прибыль от выплаты DRG.

Однако Medicare требует, чтобы больница делила часть оплаты DRG с реабилитационным учреждением или поставщиком медицинских услуг на дому, чтобы компенсировать дополнительные расходы, связанные с этими услугами.

Оплата IPPS на основе вашего DRG Medicare также покрывает амбулаторные услуги, которые больница (или организация, принадлежащая больнице) предоставила вам в течение трех дней до госпитализации.

Амбулаторные услуги обычно покрываются программой Medicare, часть B, но это исключение из этого правила, поскольку выплаты IPPS поступают из программы Medicare, часть A.