Как рефералы работают с вашей медицинской страховкой

Направление - это особый вид предварительного одобрения, которое отдельные участники плана медицинского обслуживания - в первую очередь те, кто имеет планы организации по поддержанию здоровья (HMO) или планы обслуживания (POS) - должны получить от выбранного ими лечащего врача (PCP) перед посещением специалиста или другой врач в той же сети.

Некоторые планы требуют, чтобы направление было в письменной форме непосредственно от врача, в то время как другие принимают телефонный звонок от вашего лечащего врача.

Чтобы убедиться, что все в порядке с посещением специалиста, вы должны проявить инициативу и убедиться, что ваша страховая компания получила направление.передвы записываетесь на прием к своему специалисту. Тогда вы узнаете, что ваш визит к специалисту будет покрываться вашим планом медицинского обслуживания.

Рефералы для планов HMO и POS

Организации по поддержанию здоровья требуют, чтобы вы выбрали врача первичной медико-санитарной помощи. Затем врач первичной медико-санитарной помощи отвечает за управление всем вашим медицинским обслуживанием в будущем. Врач первичной медико-санитарной помощи становится ответственным за рекомендации относительно курсов лечения, визитов к специалистам, лекарств и т. Д.

Врач первичной медико-санитарной помощи также предоставляет направления для получения любых других необходимых услуг или посещения специалистов в сети. Эти направления позволяют вам обратиться к другому врачу или специалисту, входящему в сеть плана медицинского обслуживания. Если у вас нет направления от вашего основного лечащего врача, ваша HMO, скорее всего, вообще не оплатит эту услугу.

Но некоторые современные ОПЗ смягчили эти правила и теперь позволяют участникам посещать специалистов в сети плана без направления от своего лечащего врача. Итак, вы захотите проверить конкретные требования вашего плана.

Независимо от того, требуется ли направление к специалисту, HMO обычно требуют, чтобы участники получали все свое лечение от поставщиков, входящих в сеть плана, а обслуживание вне сети покрывается только в экстренных случаях.

За последние несколько лет ОПЗ стали гораздо более распространенными на рынке индивидуального медицинского страхования, поскольку страховщики работают над контролем над расходами. Биржи медицинского страхования в некоторых штатах больше не имеют доступных вариантов PPO.

Планы обслуживания также требуют направления от PCP для посещения специалиста. Но в отличие от HMO, POS обычно покрывает часть затрат на обслуживание вне сети, если у вас есть направление от вашего PCP (с HMO направление все равно должно быть для специалиста, который участвует в сеть плана).

Направление не требуется: PPO и EPO

Направление не требуется для организации предпочтительного поставщика (PPO) или организации эксклюзивного поставщика (EPO). PPO - это план медицинского страхования, который имеет контракты с широкой сетью «предпочтительных» поставщиков.

Вы также можете выбрать свое лечение или услугу вне сети. EPO также имеет сеть поставщиков услуг, но обычно не покрывает никаких услуг вне сети, если только это не является неотложной ситуацией.

В отличие от организации по поддержанию здоровья, в PPO или EPO вам не нужно выбирать врача первичной медико-санитарной помощи, и вам не нужны направления для посещения других поставщиков в сети. Из-за такой гибкости планы PPO, как правило, дороже, чем планы HMO с сопоставимыми в остальном преимуществами.

Фактически, хотя PPO по-прежнему являются наиболее распространенным типом планов, спонсируемых работодателем, они не так распространены на индивидуальном рынке, как когда-то, потому что страховщики сочли их более дорогими в предложении.

Оплата

Страховая выплата за услуги в определенной сети зависит от типа плана.

В сети

Независимо от того, есть ли у вас HMO, EPO, POS или PPO, за внутрисетевые услуги вы будете нести ответственность за доплаты, франшизу и совместное страхование, если ваш план использует это.

Планы HMO, POS и EPO, как правило, имеют более низкие отчисления и доплаты по сравнению с планами PPO, хотя обычно это не относится к планам, приобретенным на индивидуальном рынке.

PPO, спонсируемые работодателем, будут, как правило, иметь более высокое разделение затрат, чем другие типы покрытия, спонсируемого работодателем, но если вы покупаете свой собственный план медицинского страхования, вы можете найти только HMO и EPO, доступные в вашем районе, и они могут иметь расходы: обмен это довольно много.

Вне сети

В случае с HMO или EPO вам обычно не предоставляются какие-либо услуги вне сети, за исключением экстренных случаев.

С PPO или POS обычно существует покрытие для внесетевого обслуживания, но поставщик вправе выставить вам баланс на сумму, которую ваша страховая компания не покрывает, поскольку поставщик не подписал договор с вашей страховщиком. (при использовании POS вам потребуется направление от вашего PCP, чтобы иметь какое-либо страховое покрытие для лечения вне сети).

Если вы решите выйти за пределы сети для получения медицинского обслуживания, вам, как правило, придется сначала заплатить поставщику, а затем получить возмещение от PPO. В большинстве планов PPO предусмотрены более высокие годовые отчисления и максимальные суммы наличных средств за обслуживание вне сети, а в некоторых планах PPO нет ограничений на наличные расходы, которые вы понесете, если вы выйдете за пределы сети.