Если вы новичок в медицинском страховании, вам необходимо усвоить семь основных концепций, чтобы избежать неприятных финансовых сюрпризов. Если вы не понимаете этих ключевых понятий, вы не сможете с умом выбрать план медицинского страхования или эффективно использовать медицинское страхование.
FatCamera / Getty Images
Распределение затрат
Ваша медицинская страховая компания не оплатит все покрываемые вами медицинские расходы. Вы несете ответственность за оплату части своих счетов за медицинское обслуживание, даже если у вас есть медицинская страховка. Это называется разделением затрат, потому что вы разделяете расходы на свое медицинское обслуживание со своей страховой компанией.
Чтобы прояснить один момент, который может вызвать путаницу, «покрытый» не обязательно означает, что план медицинского страхования будет оплачивать услугу. Это означает, что услуга считается необходимой с медицинской точки зрения и оплачивается вашим планом медицинского страхования.если вы выполнили свои обязательства по разделению затрат, которые включают франшизу, доплаты и совместное страхование.
Три наиболее распространенных механизма разделения затрат - это франшиза, доплата и совместное страхование. В некоторых планах медицинского страхования используются все три метода, в других - только один или два. Если вы не понимаете требований вашего плана медицинского страхования по совместному покрытию расходов, вы, возможно, не сможете знать, сколько вам придется заплатить за то или иное медицинское обслуживание.
Обратите внимание, что если вы приобретаете серебряный план на бирже медицинского страхования в вашем штате, и ваш доход дает вам право на сокращение долевого участия, ваши личные расходы будут ниже, чем они были бы в противном случае.
Вфраншизаэто то, что вы должны платить каждый год, прежде чем ваша медицинская страховка заработает в полном объеме и начнет выплачивать свою долю. Например, если у вас есть франшиза в размере 1000 долларов, вы должны оплатить первые 1000 долларов своих счетов за медицинское обслуживание (за услуги, которые учитываются в франшизе, а не покрываются доплатой) до того, как ваша медицинская страховая компания начнет платить. После того, как вы заплатили 1000 долларов на покрытие расходов на медицинское обслуживание, вы «выполнили франшизу» в этом году, и вам не придется платить больше франшизы до следующего года (обратите внимание, что если у вас есть Original Medicare, ваша франшиза по Части A составляет за период выплаты пособия, а не за год).
Благодаря Закону о доступном медицинском обслуживании ваша медицинская страховая компания, не имеющая права собственности, теперь должна оплачивать определенные профилактические медицинские услуги, не требуя от вас сначала уплаты франшизы. Это означает, что ваш план будет оплачивать такие вещи, как ваш ежегодный медицинский осмотр и скрининговую маммографию, даже если вы еще не оплатили свою франшизу (обратите внимание, что не вся профилактическая помощь является бесплатной; список довольно конкретный). Однако, если вы вывихнули лодыжку или заболели гриппом, вам придется погасить свою франшизу (и / или доплаты), прежде чем ваш страховщик произведет оплату.
Узнайте больше о франшизах в статье «Франшиза - что это и как работает».
Доплатыпредставляют собой фиксированную сумму - обычно намного меньшую, чем ваша франшиза, - которую вы платите каждый раз, когда получаете определенный вид медицинских услуг. Например, вы можете получить доплату в размере 40 долларов за посещение врача. Это означает, что каждый раз, когда вы посещаете врача, вы платите 40 долларов, вне зависимости от того, составляет ли счет врача 60 или 600 долларов. Остальное оплачивает ваша страховая компания. Но имейте в виду, что посещение с доплатой может также включать в себя услуги, которые учитываются в франшизе, что означает, что вы получите отдельный счет за эти услуги. Например, если ваш врач возьмет кровь и отправит ее в лабораторию для анализа, стоимость лабораторных работ может быть засчитана в счет вашей франшизы, что означает, что вы будете нести ответственность за часть или всю эту стоимость в дополнение к доплате ( при условии, что вы еще не выполнили свои обязательства по франшизе и совместному страхованию, если применимо).
Совместное страхование- это процент от суммы счета, который вы оплачиваете каждый раз, когда получаете определенный вид медицинских услуг (это не то же самое, что доплата; доплата - это фиксированная сумма, а совместное страхование - это процент от стоимости). Совместное страхование применяетсяпосле того, как вы выполнили свою франшизу, но до того, как вы достигли максимальной суммы. Например, предположим, что у вас есть франшиза в размере 1000 долларов США, которую вы уже заплатили за год, максимальная сумма личного страхования в размере 5000 долларов США и совместное страхование 30% на госпитализацию в стационаре. Теперь предположим, что у вас есть больничный счет, который составляет 10 000 долларов после применения скидки, согласованной с сетью. В этом случае вы заплатите 3000 долларов, а ваша страховая компания заплатит 7000 долларов.
Максимум вне кармана
Но что, если ваш счет за больницу составляет 100 000 долларов? Означает ли это, что вы на крючке за 30 000 долларов? Нет, потому что максимальная сумма наличных средств вступит в силу после того, как ваша доля в счете по совместному страхованию достигнет 4000 долларов (поскольку в этом примере максимальная сумма наличных средств составляет 5000 долларов и вы уже заплатили свою франшизу, оставшаяся сумма составляет 4000 долларов. ваше обязательство по совместному финансированию - но в этом примере ваша ответственность по совместному страхованию могла бы быть ниже 4000 долларов, если бы вы также выплачивали доплаты в течение года). Как только ваши общие наличные расходы на покрываемые расходы достигнут лимита, установленного вашим планом - в данном случае 5 000 долларов - ваш план начинает оплачивать 100% стоимости покрываемого медицинского обслуживания до конца года.
Таким образом, максимальная сумма наличных средств - это момент, когда вы можете перестать вынимать деньги из собственного кармана для оплаты франшиз, доплат и сострахования. Как только вы заплатите достаточно средств на вычеты, доплаты и совместное страхование, чтобы равняться максимальной сумме наличных средств вашего плана медицинского страхования, ваша медицинская страховая компания начнет оплачивать 100% ваших покрываемых расходов на здравоохранение до конца года. Как и франшиза, деньги, которые вы заплатили в счет максимальной суммы наличных средств, сбрасываются в начале каждого года или при переходе на новый план медицинского страхования.
В соответствии с правилами Закона о доступном медицинском обслуживании в планах медицинского страхования, не являющихся наследниками, не могут быть предусмотрены максимальные суммы наличных средств, превышающие 8 150 долларов США на человека (16 300 долларов США на семью) в 2020 году. В планах медицинского страхования могут быть установлены ограничения на оплату наличных средств ниже этих сумм, но не выше Ограничение ACA на оплату наличных средств применяется только к услугам, которые предоставляются поставщиками внутри сети и считаются существенными преимуществами для здоровья.
Провайдерские сети
В большинстве планов медицинского страхования есть поставщики медицинских услуг, которые договорились с планом медицинского обслуживания предоставлять услуги по сниженным ценам. Вместе эти поставщики медицинских услуг известны как сеть поставщиков медицинского плана. Сеть поставщиков услуг включает не только врачей, но и больницы, лаборатории, центры физиотерапии, рентгеновские аппараты и центры визуализации, медицинские компании на дому, хосписы, компании, производящие медицинское оборудование, центры амбулаторной хирургии, центры неотложной помощи, аптеки и множество других типы поставщиков медицинских услуг.
Поставщики медицинских услуг называются «входящими в сеть», если они входят в сеть поставщиков вашего плана, и «внесетевыми», если они не входят в сеть поставщиков вашего плана.
Ваш план медицинского обслуживания хочет, чтобы вы использовали поставщиков услуг внутри сети, и предоставляет вам для этого стимулы. Некоторые планы медицинского страхования, обычно HMO и EPO, не платят ничего за медицинское обслуживание, которое вы получаете от поставщиков медицинских услуг, не входящих в сеть. Вы оплачиваете весь счет самостоятельно, если выходите за пределы сети.
Другие планы медицинского страхования, обычно PPO и POS-планы, оплачивают часть стоимости обслуживания, которое вы получаете от поставщиков вне сети, но меньше, чем они платят, если вы пользуетесь услугами поставщика внутри сети. Например, мой PPO требует доплаты в размере 45 долларов для посещения врача-специалиста внутри сети, а совместное страхование 50%, если я вместо этого обращаюсь к специалисту вне сети. Вместо того, чтобы платить 45 долларов за посещение сетевого кардиолога, я мог бы заплатить 200-300 долларов за посещение внешнего кардиолога, в зависимости от суммы счета.
И всегда важно понимать, что поставщики, не входящие в сеть, не обязаны принимать что-либо меньшее, чем полная сумма, которую они взимают за данную услугу. Внутрисетевые поставщики подписали контракты со страховой компанией, согласившись принять договорную ставку для каждой услуги. Вот почему в вашем объяснении льгот может быть сказано, что поставщик выставил счет на 200 долларов, но 50 долларов были списаны, а оставшиеся 150 долларов были разделены между пациентом и страховой компанией в соответствии с особенностями плана медицинского обслуживания. В этом случае поставщик внутри сети не может отправить вам счет на оставшиеся 50 долларов - их списание является частью их договорных обязательств.
Но у внесетевых провайдеров нет таких договорных обязательств. Предположим, вы видите поставщика услуг вне сети, который выставляет счет на 300 долларов за данную услугу, а ваш план страхования оплачивает 50% услуг вне сети. Однако это не означает, что ваш страховщик будет платить 50% от 300 долларов. Вместо этого они будут платить 50% от обычной суммы, которую они имеют за эту услугу. Допустим, это 200 долларов. В этом случае ваш страховщик заплатит 100 долларов (50% от 200 долларов). А внесетевой провайдер может выставить вам счет на оставшуюся часть расходов, которая составит 200 долларов из вашего кармана.
Предварительное разрешение
Большинство планов медицинского страхования не позволяют вам получать любые медицинские услуги, которые вы хотите, в любое время и в любом месте. Поскольку ваш план медицинского страхования оплачивает хотя бы часть счета (или учитывает ее в вашей франшизе), он должен убедиться, что вам действительно нужно медицинское обслуживание, которое вы получаете, и что вы получаете его с разумной экономией. .
Один из механизмов, используемых страховыми компаниями для достижения этой цели, - это требование предварительной авторизации (также называемое предварительным разрешением). Если у вашего плана медицинского обслуживания он есть, это означает, что вы должны получить разрешение плана, прежде чем вы получите определенный вид медицинских услуг. Если вы сначала не получите разрешение, страховой план откажется платить, и вам придется выставлять счет.
Хотя поставщики медицинских услуг обычно берут на себя инициативу в получении предварительного разрешения на услуги от вашего имени, в конечном итоге этоваша ответственностьчтобы убедиться, что все, что требует предварительной авторизации, было предварительно авторизовано. В конце концов, вы тот, кто в конечном итоге заплатит, если этот шаг будет пропущен, поэтому деньги буквально останутся на вас.
Претензии
Ваша медицинская страховая компания не может оплачивать счета, о которых не знает. Заявление о страховании здоровья - это способ уведомления планов медицинского страхования о счете за медицинское обслуживание. В большинстве планов медицинского страхования, если вы пользуетесь услугами поставщика, входящего в сеть, этот поставщик автоматически отправляет претензию вашей страховой компании. Однако, если вы пользуетесь услугами внесетевого провайдера, вы можете быть ответственным за подачу иска.
Даже если вы не думаете, что ваш план медицинского страхования будет платить какие-либо средства в счет компенсации, вам все равно следует подать его. Например, если вы не думаете, что ваш план медицинского страхования будет платить, потому что вы еще не выполнили свою франшизу, вам следует подать иск, чтобы деньги, которые вы платите, были зачислены на счет вашей франшизы. Если ваш план медицинского обслуживания не знает, что вы потратили 300 долларов на лечение вывиха лодыжки, они не могут засчитать эти 300 долларов в счет вашей франшизы.
Кроме того, если у вас есть гибкий счет расходов, который возмещает вам медицинские расходы, не оплаченные вашей медицинской страховкой, FSA не возместит вам расходы, пока вы не докажете, что ваша медицинская страховая компания не заплатила. Единственный способ показать это - подать иск страховщику.
Премии
Деньги, которые вы платите, чтобы купить медицинскую страховку, называются взносом на медицинское страхование. Вы должны платить взносы на медицинское страхование каждый месяц или каждый платежный период, если ваш план получен через вашего работодателя. Если вы не заплатите взносы по медицинскому страхованию до конца льготного периода, ваша медицинская страховка, скорее всего, будет аннулирована.
Иногда вы сами не платите весь ежемесячный страховой взнос. Это обычное дело, когда вы получаете медицинскую страховку по работе. Часть ежемесячного страхового взноса вычитается из каждой вашей зарплаты, но ваш работодатель также выплачивает часть ежемесячного страхового взноса. Это полезно, поскольку вы не берете на себя всю ответственность, но затрудняет понимание истинной стоимости и ценности вашей медицинской страховки.
Если вы приобретаете медицинскую страховку на бирже медицинского страхования в соответствии с Законом о доступном медицинском обслуживании вашего штата, вы можете иметь право на получение государственной субсидии, которая поможет вам оплачивать ежемесячные страховые взносы. Субсидии зависят от вашего дохода и выплачиваются непосредственно вашей медицинской страховой компании, чтобы сделать вашу долю ежемесячных взносов более доступной. Узнайте больше о субсидиях на медицинское страхование в соответствии с Законом о доступном медицинском обслуживании в разделе «Могу ли я получить помощь в оплате медицинского страхования?»
Открытая и специальная регистрация
Вы не можете подписаться на медицинское страхование, когда захотите; Вам разрешено оформить медицинскую страховку только в определенное время. Это сделано для того, чтобы люди не пытались сэкономить, дожидаясь болезни, чтобы купить медицинскую страховку.
Вы можете подписаться на медицинское страхование в течение периода открытой регистрации.
- У большинства работодателей период открытого приема на работу один раз в год, обычно осенью.
- Каждую осень в Medicare действует период открытой регистрации (но только для планов Medicare Advantage и Part D; в большинстве штатов нет ежегодного периода открытой регистрации для планов Medigap).
- Биржи медицинского страхования в соответствии с Законом о доступном медицинском страховании также имеют открытый период регистрации один раз в год (в большинстве штатов он длится с 1 ноября по 15 декабря, но в некоторых штатах периоды регистрации увеличены), и такое же окно регистрации применяется к индивидуальным рыночным планам, приобретенным за пределами обмен.
Если вы не подписались на медицинское страхование в течение периода открытой регистрации, вам придется подождать до следующего периода открытой регистрации, обычно через год, чтобы получить следующую возможность.
Исключением из этого правила, вызванным определенными событиями, является особый период регистрации. Особый период регистрации - это короткий период, когда вам разрешается подписаться на медицинское страхование, даже если это не открытая регистрация. Особые периоды регистрации обычно начинаются, когда вы теряете имеющуюся медицинскую страховку или меняете размер семьи. Например, если вы потеряете (или уволитесь) с работы и, следовательно, с вашей медицинской страховки на основе работы, это приведет к возникновению особого периода регистрации - как на индивидуальном рынке, так и для другого спонсируемого работодателем плана, на который вы имеете право, - в течение которого вы можете подписаться на план медицинского страхования, даже если это не открытая регистрация.
Обратите внимание, что специальные периоды регистрации на индивидуальном рынке (включая планы, приобретенные через биржу медицинского страхования в вашем штате) длятся не менее 60 дней, в то время как планы, спонсируемые работодателем, должны предлагать только 30-дневные специальные периоды регистрации.
Узнайте больше о специальных периодах зачисления, о том, как они работают и что их запускает, в разделе «Что такое особый период зачисления?»
