Реформа медико-санитарной помощи была спорной политической темой в США в течение многих лет, и складывается, чтобы играть главную роль в президентских и выборов в Конгресс 2020 года. Чего хочет каждая партия? Давайте посмотрим, как приоритеты Демократической и Республиканской партий могут повлиять на вашу медицинскую страховку.
Джо Рэдл / Getty ImagesУниверсальный охват и рыночные реформы
Демократы в целом продолжают поддерживать Закон о доступном медицинском обслуживании (ACA), но хотели бы исправить его недостатки и в целом улучшить закон. Демократы хотят дать государствам возможность использовать отказ от инноваций (1332 отказа) для создания собственных подходов к реформе здравоохранения, которые не уступают нынешней системе или даже лучше нее. Многие демократы также поддерживают исправление «семейного сбоя» ACA, основывая расчеты доступности для спонсируемого работодателем страхового покрытия на семейных страховых взносах, а не только на страховых взносах сотрудников, и большинство также поддерживают расширение субсидий на премии до более высоких уровней дохода, чтобы смягчить обрыв субсидий. Взаимодействие с другими людьми
Но все больше и больше демократы отстаивают идею перехода к какой-то системе всеобщего охвата. Все демократы, баллотировавшиеся на пост президента 2020 года, выступали за всеобщий охват, хотя у них были разные мнения о том, следует ли нам полностью перейти на систему единого плательщика или использовать сочетание государственного и частного медицинского страхования ( этот инструмент Kaiser Family Foundation позволяет вам сравнивать различные предложения бок о бок).
У Джо Байдена, который выдвинул кандидатуру демократов в президенты, есть медицинская платформа, которую можно назвать «ACA 2.0». Он призывает к внесению в закон различных улучшений, таких как добавление государственной опции и отмена текущего предела дохода (400% от уровня бедности) в отношении права на получение субсидии страховых взносов. План Байдена также требует, чтобы субсидии на премию рассчитывались, исходя из ожиданий, что люди будут платить более низкий процент своего дохода за страховое покрытие, а субсидии должны рассчитываться на основе золотого плана вместо серебряного. Эти изменения увеличат размер получаемых людьми субсидий и, таким образом, упростят для людей обеспечение более надежного покрытия.
В предложении Байдена также содержится призыв положить конец неожиданному выставлению счетов, бесплатное страховое покрытие по общедоступному варианту для людей, попавших в пробел в покрытии Medicaid (в штатах, которые отказываются расширять Medicaid), и позволить Medicare согласовывать цены с лекарствами. компании.
Предложение Байдена проверяет большинство пунктов, к которым многие демократы призывали в течение последнего десятилетия в стремлении улучшить ACA, и которые включены в официальную платформу реформы здравоохранения Демократической партии на 2020 год. В пользу подхода «Медикэр для всех» или «единого плательщика» его предложения призывают к значительной реформе здравоохранения, направленной на то, чтобы сделать охват более универсальным.
Республиканская партия не развернула новую платформу здравоохранения на 2020 год, а вместо этого использует ту же платформу, что и в 2016 году. Таким образом, в целом можно ожидать, что их подход будет таким же, как и в последние несколько лет. годы.
Администрация Трампа и большинство республиканцев в Конгрессе начали 2017 год с целью отменить как можно большую часть ACA и начать с нового подхода. Но эти усилия в 2017 году в значительной степени не увенчались успехом и по большей части не обсуждались, когда демократы получили контроль над Палатой представителей (Республиканской партии удалось отменить наказание за индивидуальный мандат ACA, отмена которого вступила в силу в начале 2019 года).
Хотя многие в Республиканской партии по-прежнему хотели бы, чтобы ACA был ликвидирован, администрация Трампа подходила к этому с нормативной точки зрения, поскольку законодательный подход не удался. Администрация расширила доступ к краткосрочным планам и планам медицинского страхования ассоциаций (в настоящее время находится в состоянии правовой неопределенности), призвала штаты выполнять требования к работе для бенефициаров Medicaid (также находящихся в состоянии правовой неопределенности) и смягчила правила, применимые к 1332 отказам. В целом республиканцы склонны противостоять идее системы единого плательщика и предпочитают "свободный рынок" подходов к реформе здравоохранения с минимальным вмешательством государства.
Администрация Трампа и некоторые штаты, возглавляемые Республиканской партией, также активно работают над отменой ACA в судебной системе, и судебный процесс должен быть рассмотрен Верховным судом в течение срока, который начнется осенью 2020 года.
Давайте посмотрим, как каждая сторона подходит к нескольким важным аспектам нашей нынешней системы здравоохранения:
Расширение Medicaid
Расширение Medicaid является краеугольным камнем ACA и составляет значительную часть увеличения числа американцев, имеющих медицинскую страховку. ACA призвал к расширению Medicaid во всех штатах, чтобы охватить людей с семейным доходом до 138% от уровня бедности.
Но в 2012 году Верховный суд постановил, что расширение Medicaid будет необязательным для штатов, и по состоянию на 2020 год еще 14 штатов не приняли федеральное финансирование для расширения Medicaid, хотя два (Миссури и Оклахома) сделают это к середине 2021 года. после того, как избиратели одобрили инициативы по расширению программы Medicaid в 2020 году. В 13 из этих 14 штатов (все, кроме Висконсина) наблюдается пробел в охвате, вызванный отказом штатов расширить Medicaid; примерно 2,3 миллиона человек в этих штатах не имеют доступа к Medicaid ИЛИ премиальным субсидиям.
Демократы обычно хотят настаивать на расширении программы Medicaid ACA в штатах, которые еще не расширили охват, и выступают против предложений о блокировании грантового финансирования Medicaid штатам (предложения по блокировке грантов предполагают отмену существующей системы федерального финансирования, основанной на Medicaid штата. финансирование, и вместо этого предоставить штатам установленную сумму федеральных средств для использования по своему усмотрению для своей программы Medicaid). Платформа здравоохранения Байдена специально призывает правительство предоставить бесплатное страховое покрытие в рамках нового плана общественных опций для людей, которые не имеют права на Medicaid, просто потому, что их штаты отказались расширить покрытие в соответствии с ACA.
Некоторые демократы также хотели бы пойти еще дальше и реализовать программы поддержки Medicaid, которые позволили бы любому - или, по крайней мере, некоторым дополнительным людям, в зависимости от предложения -покупкапокрытие в рамках программы Medicaid штата, даже если в противном случае они не имели бы права на Medicaid (в большинстве случаев Medicaid в настоящее время предоставляется правомочным участникам без страховых взносов, но программы бай-инов Medicaid будут основаны на наличии людей, которые иначе не имеют право на получение страховых взносов Medicaid за покрытие).
Республиканцы в целом поддерживают отмену ACA, в том числе отмену расширения Medicaid. Их предпочтительный подход к Medicaid - это предоставление блокировок и лимиты финансирования на душу населения, и партийная платформа 2016 года отметила, что они позволят штатам модернизировать Medicaid путем блокирования программы без каких-либо условий. Республиканцы также склонны поддерживать требования к работе для взрослых, не являющихся инвалидами и не пожилого возраста, участвующих в программе Medicaid. Они были реализованы или одобрены в нескольких штатах за последние несколько лет, но ни один из них не действует с 2020 года (из-за отмены их судами или приостановления их действия штатами в результате судебных исков и / или пандемии COVID-19).
Счета сбережений здоровья
Медицинские сберегательные счета (HSA) - это счета с льготным налогообложением, которые люди могут использовать, чтобы сэкономить деньги для оплаты будущих расходов на здравоохранение. Они представляют собой тройную экономию на налогах:
- Деньги, которые вы вносите на счет, вычитаются из вашей налоговой декларации (или полностью до уплаты налогов, если вы вносите свой вклад в HSA посредством удержания из заработной платы).
- Деньги на счете растут без уплаты налогов.
- Вы по-прежнему не облагаете деньги налогом, когда вы их снимаете, если вы используете их для оплаты квалифицированных медицинских расходов (некоторые люди используют эти счета, как традиционный IRA, поскольку деньги могут быть сняты для целей, отличных от медицинских расходов, без штраф после 65 лет. Но в этом случае снятие средств будет облагаться обычным подоходным налогом).
Текущие правила IRS позволяют только людям с планами здравоохранения с высокой франшизой (HDHP), квалифицированными HSA, вносить вклад в HSA, и существуют ограничения на взносы: на 2020 год максимальная сумма, которую вы можете внести в HSA, составляет 3550 долларов США на человека или 7 100 долларов США, если ваше страховое покрытие HDHP предназначено для семьи (в 2021 году эти суммы увеличатся до 3600 и 7200 долларов).
Хотя HSA, безусловно, являются полезным инструментом для финансирования будущих расходов на здравоохранение - и их налоговые преимущества значительны - мы должны помнить, что их полезность распространяется только на возможности и желание человека финансировать счет. Таким образом, их предпочитают люди с более высокими доходами.
Хотя демократы не склонны сосредотачиваться на HSA в такой степени, как республиканцы, законодательство Medicare для Америки (законопроект о всеобщем охвате с более постепенными руководящими принципами реализации, чем закон о системе единого плательщика Medicare для всех), которое было внесено в 2019 г. налоговых вычетов HSA после конца 2023 года (обратите внимание, что этот закон не имеет шансов принять Сенат, пока он находится под контролем Республиканской партии, но его можно рассматривать как указатель того, где демократы могут провести реформу здравоохранения, если они получат достаточно законодательных Но платформа Демократической партии 2020 года вообще не касается HSA.
Республиканцы, с другой стороны, считают HSAs потенциальным решением реформы здравоохранения. Первая строчка страницы здравоохранения Трампа во время кампании 2016 года гласила: «Отменить и заменить Obamacare на сберегательные счета здравоохранения«Они предложили различные изменения, в том числе более высокие лимиты взносов (возможно, в соответствии с франшизой HDHP), меньшие ограничения на то, кто может вносить вклад в HSA, и более мягкие правила с точки зрения того, как средства HSA могут использоваться без налогов или штрафов.
Премиальные субсидии и доступность
Субсидии премий ACA (налоговые льготы) были разработаны для того, чтобы медицинское страхование оставалось доступным для людей, которые покупают собственное страхование на индивидуальном рынке. Премии по индивидуальным рыночным планам тревожно выросли в 2017 и 2018 годах, хотя они были гораздо более стабильными в 2019 и 2020 годах, а изменения ставок на 2021 год выглядят в основном скромными. премиальные субсидии могут по-прежнему составлять значительную часть их дохода.
Однако индивидуальный рынок представляет собой очень небольшой сегмент населения, и рост ставок был гораздо более сдержанным среди всего населения (включая людей с спонсируемым работодателем медицинским страхованием, Medicaid и Medicare, которые составляют подавляющее большинство населения. ).
Демократы предложили различные стратегии, позволяющие сделать страховое покрытие и уход доступными. Предложение Джо Байдена в области здравоохранения включает более крупные субсидии премий, которые будут основаны на стоимости эталонного плана с золотом (вместо текущего эталонного серебряного плана) и на основе того, чтобы люди платили только 8,5% от своего дохода по этому плану (вместо нынешнего 9,86%, что первоначально составляло 9,5% при внедрении ACA, но с тех пор было проиндексировано с учетом инфляции). Предложение Байдена также отменит верхний предел дохода ACA для получения права на получение премиальных субсидий (в настоящее время 400% от уровня бедности, или 104800 долларов США для семьи из четырех человек в 2021 году) и предоставит субсидии всем, кому в противном случае пришлось бы платить более 8,5% своего дохода. Это позволит устранить «обрыв субсидий», существующий в настоящее время для некоторых зачисленных.
Платформа Демократической партии 2020 года призывает к плану медицинского страхования «общественного выбора», который будет конкурировать с частными страховыми компаниями в стремлении снизить цены и снизить возраст для получения права на участие в программе Medicare с 65 до 60 лет.
Многие демократы также хотят дать правительству право блокировать повышение ставок, которое считается необоснованным. Прямо сейчас, чтобы иметь программу «эффективного пересмотра ставок», государству или федеральному правительству достаточно только пересмотреть предложенные ставки и определить, оправданы они или нет. Но если штат не ввел в действие правила, позволяющие им блокировать неоправданные ставки, для этого нет встроенной нормы. Однако следует отметить, что действующие правила коэффициента медицинских потерь требуют, чтобы страховщики отправляли скидки членам, если их административные расходы съедают более 20% страховых взносов; это создает некоторую встроенную защиту от взвинчивания цен с целью увеличения прибыли или вознаграждения руководителей.
Республиканцы предложили разрешить физическим лицам полностью вычитать взносы по страхованию здоровья из налогов, что снизило бы реальную стоимость страхового покрытия. В настоящее время взносы на медицинское страхование, спонсируемые работодателем, уплачиваются до вычета налогов, и индивидуальные предприниматели могут удерживать свои взносы. Но не самостоятельно занятые люди, которые покупают свою собственную медицинскую страховку, в настоящее время не могут вычитать свои страховые взносы, если они не перечисляют свои вычеты. Если они все же перечисляют, им разрешается вычитать только медицинские расходы, включая страховые взносы -которые превышают 10% их дохода(ранее этот порог составлял 7,5%, а в 2021 году он вернется к 7,5%). Это гораздо менее выгодно для физических лиц, чем действующие правила для спонсируемого работодателем страхования и самозанятых лиц, особенно теперь, когда стандартный вычет был увеличен, и детализированные вычеты не имеют смысла для подавляющего большинства подателей налоговых деклараций.
Республиканцы также хотят разрешить людям приобретать медицинскую страховку в пределах штата, чтобы усилить конкуренцию и снизить цены. Однако неясно, будут ли страховщики заинтересованы в расширении своих текущих зон покрытия из-за проблем, связанных с построением сети в новом районе.
Есть также вопросы о регулирующем контроле, поскольку текущая настройка позволяет уполномоченному по страхованию каждого штата регулировать все планы, которые продаются в этом штате (даже если страховые компании часто находятся в другом штате), что означает, что перевозчики должны изменять покрытие, предлагаемое в каждый штат должен соответствовать определенным государственным нормам. Если бы этот регулирующий контроль был устранен для планов за пределами штата, защита потребителей, вероятно, снизилась бы, поскольку страховщики предпочли бы проживать в штатах с мягкими правилами.
Используя регулирующие органы, администрация Трампа ослабила правила для краткосрочных планов медицинского страхования, разрешив им иметь первоначальный срок до года и общую продолжительность, включая продление, до 36 месяцев (но штаты по-прежнему могут устанавливать более строгие правила, Краткосрочные планы медицинского страхования намного менее надежны, чем планы медицинского страхования, соответствующие требованиям ACA, с точки зрения покрытия и льгот, но это также означает, что они менее дороги. Вот почему они были провозглашены многими в Республиканской партии как решение проблем с доступностью, связанных с планами медицинского страхования, соответствующими ACA, для людей, которые не имеют права на получение премиальных субсидий. Но отсутствие покрытия для уже существующих состояний и основных преимуществ для здоровья беспокоит многих защитников интересов потребителей, и демократы в целом выступают против расширения этих планов.
Администрация Трампа также ослабила правила для ассоциативных планов медицинского страхования, чтобы сделать эти планы (которые не должны соответствовать многим правилам ACA, которые применяются к индивидуальным планам медицинского страхования и планам медицинского страхования для небольших групп) более доступными для малого бизнеса и частных лиц. занятые лица. Федеральный судья отменил новые правила в 2019 году, но администрация Трампа подала апелляцию.
Администрация также смягчила правила, касающиеся 1332 отказов, чтобы облегчить штатам обход некоторых правил и требований ACA.Они надеются, что штаты примут новаторские подходы к снижению взносов на медицинское страхование, но широко распространены опасения, что люди с уже существующими заболеваниями могут в конечном итоге получить более высокие взносы и менее реалистичный доступ к медицинскому страхованию и медицинскому обслуживанию.
Противозачаточные средства и аборты
В целом, когда дело доходит до дебатов об абортах, между демократами и республиканцами существует довольно сильный раскол. Платформа Демократической партии отмечает, что «каждая женщина должна иметь доступ к высококачественным услугам в области репродуктивного здоровья, включая безопасные и легальные аборты», в то время как Республиканская партия «категорически против» абортов. В 2019 году администрация Трампа завершила работу над правилом, которое не позволяет организациям Planned Parenthood и аналогичным организациям получать федеральное финансирование по Разделу X, но платформа Демократической партии 2020 года призывает отменить это изменение правила.
Поправка Хайда действует с 1976 года и в большинстве случаев запрещает использование федеральных средств для оплаты абортов. В то время как платформа Демократической партии призывает к отмене поправки Хайда и кодификации Роу против Уэйда, законодатели-республиканцы в целом поддерживают постоянное действие поправки Хайда (в настоящее время она должна постоянно пересматриваться в рамках бюджетного процесса). Взаимодействие с другими людьми
Демократы в целом поддерживают положение ACA о том, что все планы медицинского страхования должны охватывать противозачаточные средства без разделения затрат, а лидеры демократов сыграли важную роль в том, чтобы сделать экстренную контрацепцию доступной без рецепта.
Но в 2018 году администрация Трампа выпустила руководящие принципы, которые облегчают работодателям использование моральных или религиозных возражений, чтобы избежать включения противозачаточных средств в свои планы медицинского страхования.
Предсуществующие условия
ACA изменило облик индивидуального медицинского страхования, сделав его гарантированным в каждом штате, независимо от ранее существовавших условий. Групповые планы медицинского страхования (то есть планы, спонсируемые работодателем) уже должны были покрывать ранее существовавшие условия, но они могли устанавливать периоды ожидания по ранее существовавшим условиям до 2014 года (для ясности, страховщикам было разрешено взимать с работодателей более высокие страховые взносы во многих штатах). на основании истории требований группы, но отдельные сотрудники не могли быть исключены из плана группы из-за ранее существовавших условий).
Теперь, когда ACA реализован, уже существующие условия покрываются во всех планах (за исключением индивидуальных рыночных планов и планов, которые не могут быть приобретены новыми участниками) без периодов ожидания. Работодатели могут по-прежнему иметь период ожидания до 90 дней, прежде чем страховое покрытие вступит в силу, но после этого уже существующие условия покрываются без дополнительного периода ожидания.
Демократы хотят сохранить ACA или расширить его, продвигаясь к всеобщему охвату, возможно, с использованием подхода единого плательщика. Все варианты, поддерживаемые демократами, включают полную защиту людей с уже существующими условиями.
Когда республиканские законодатели призывали к отмене ACA в 2017 году, говорилось о возрождении государственных пулов повышенного риска для обслуживания потребителей с уже существующими условиями. Но эти пулы не работали особенно хорошо в дни, предшествующие ACA, из-за отсутствия финансирования.
Одним из подходов, получивших поддержку обеих партий, является перестрахование, которое иногда называют «невидимым пулом высокого риска». Идея состоит в том, что когда у страховщиков есть участники с особенно высокими медицинскими расходами, программа перестрахования берет на себя значительную часть вкладов. Это позволяет снизить страховые взносы для всех, поскольку общие расходы по выплате страховых возмещений, которые должна оплачивать страховая компания, ниже, чем они были бы без программы перестрахования. К 2021 году в 14 штатах будут действовать собственные программы перестрахования, и в результате у всех будут более низкие индивидуальные рыночные премии. Перестрахование зарекомендовало себя как надежное средство защиты людей с ранее существовавшими условиями, одновременно делая страховое покрытие более доступным, хотя следует отметить, что улучшение доступности гарантируется только для людей, которые платят полную цену за свое страхование. Для тех, кто получает премиальные субсидии, перестрахование может иногда приводить к более высокой премии после субсидии, в зависимости от того, как меняется стоимость контрольного плана в регионе.
Но есть и другие подходы, которые были политическими громоотводами, в том числе решение администрации Трампа смягчить правила для краткосрочных планов медицинского страхования, планов медицинского страхования ассоциаций и 1332 отказов. Все эти правила вызывают озабоченность по поводу уже существующих условий, поскольку они расширяют доступ к планам, которые просто не охватывают ранее существовавшие условия (в частности, краткосрочные политики) или которые имеют менее надежные преимущества и, следовательно, могут не понравиться людям. с уже существующими условиями (страховые планы ассоциации могут попасть в эту категорию). В таком случае беспокойство заключается в том, что круг людей, которые остаются на рынке, соответствующем требованиям ACA, может быть менее здоровым, поскольку планы, не соответствующие требованиям, действительно только привлекательны людям, у которых нет ранее существовавших условий. Это, в свою очередь, может привести к увеличению премий на рынке, соответствующем требованиям ACA, что подтолкнет более здоровых людей к планам более низкого качества, которые поощряются новыми правилами.
Стоимость лекарств, отпускаемых по рецепту
Демократы хотят ограничить ежемесячные наличные расходы на фармацевтические препараты (здесь вызывают озабоченность дорогостоящие специализированные препараты, которые обычно покрываются совместным страхованием - в процентах от стоимости, - а не фиксированными доплатами; в некоторых штатах уже установлен верхний предел доплаты. -карманные расходы по рецептам).
Демократы также хотят положить конец «плате за отсрочку» (практика, которая удерживает дешевые препараты-дженерики вне рынка), отменить действующий запрет на переговоры Medicare о ценах на лекарства с производителями фармацевтических препаратов и позволить американцам покупать рецептурные лекарства из других стран. .
В 2019 году Палата представителей Палаты представителей приняла закон, который упростил бы выход на рынок непатентованных лекарств, хотя они также добавили различные положения, чтобы поддержать ACA, и, таким образом, получили очень небольшую поддержку Республиканской партии с помощью этой меры. Палата представителей в целом поддержала положения законодательства, направленные на снижение стоимости рецептов (хотя и незначительно, поскольку в законопроект не вносятся существенные изменения), но большинство из них не желали соглашаться с общим счетом из-за положения, связанные с усилением и улучшением ACA.
Во время кампании 2016 года Трамп заявил, что хочет договориться о расходах с фармацевтической промышленностью и разрешить импорт более дешевых лекарств из других стран. Однако к началу 2017 года его позиция по вопросам ценообразования на лекарства изменилась. В 2018 году он предложил идею о том, что Medicare может основывать стоимость рецептурных лекарств на том, что за них платят другие промышленно развитые страны, а также концепцию усиления регулирующего контроля над рецептами. К 2019 году цены на лекарства получили поддержку обеих партий. В 2020 году президент Трамп подписал четыре указа, которые администрация провозгласила «историческими мерами по снижению цен на лекарства для американцев», но влияние этих указов, как ожидается, будет неоднозначным. .
