Может ли стратегия ООН по прекращению эпидемии ВИЧ сработать?

Объединенная программа Организации Объединенных Наций по ВИЧ / СПИДу (ЮНЭЙДС) объявила новые смелые цели, направленные на прекращение глобальной эпидемии СПИДа, еще в 2014 году. Инициатива, известная как стратегия 90-90-90, описывает средства, с помощью которых можно достичь трех предварительных целей. цели к 2020 году:

1. Выявить 90% людей, живущих с ВИЧ, с помощью расширенного тестирования.
2. Назначить 90% положительно идентифицированных лиц на антиретровирусную терапию (АРТ).
3. Гарантировать, что 90% пациентов, получающих терапию, смогут достичь неопределяемой вирусной нагрузки, свидетельствующей об успехе лечения.

Известно, что при достижении такого уровня подавления вируса у людей с ВИЧ гораздо меньше шансов передать вирус другим людям. Делая это в глобальном масштабе, официальные лица ЮНЭЙДС твердо убеждены в том, что эпидемию можно эффективно положить конец уже к 2030 году.

Но действительно ли это так просто?

Даже самые ярые сторонники стратегии признают, что такие цели никогда не были достигнуты в истории общественного здравоохранения. Однако в то же время большинство согласится с тем, что без агрессивного расширения существующих национальных программ по борьбе с ВИЧ окно возможностей для предотвращения этого глобального кризиса может быть почти потеряно.

Именно эта последняя реальность в конечном итоге привела к одобрению стратегии 90-90-90 на Совещании высокого уровня Организации Объединенных Наций по искоренению СПИДа, состоявшемся в Нью-Йорке в июне 2016 года.

Где мы сегодня

Согласно отчету ЮНЭЙДС за 2020 год, хотя за последние несколько лет были достигнуты впечатляющие успехи, прогресс отнюдь не был равномерным, и многие страны не достигнут целей 2020 года к концу года.

С другой стороны, 82% тех, кто знает свой ВИЧ-статус, имеют доступ к лечению, а 81% людей, живущих с ВИЧ, знают свой статус. Из тех, кто проходит лечение, у 88% вирусная супрессия была подавлена. К концу 2020 года эти показатели близки к целевому показателю 90-90-90.

К сожалению, важной частью этих данных является количество людей, знающих свой ВИЧ-статус. По-прежнему существует значительное число людей, которые не знают, что у них ВИЧ. Хотя примерно 25,4 миллиона человек по состоянию на 2019 год получали лечение от ВИЧ, это число отражает только 67% всех тех, кто в нем нуждается. Почти треть всех людей с ВИЧ не знают, что у них есть ВИЧ, а это означает, что эти люди не получают доступа к лечению, в котором они могут очень сильно нуждаться.

Тем не менее, данные за 2019 год показывают значительное улучшение по сравнению с показателями 2010 года, когда только 47% нуждающихся в лечении получали АРТ.

При недостаточном финансировании и отсутствии обязательств со стороны доноров, которые препятствуют расширению глобальных программ, возможности улучшения этих показателей, вероятно, могут быть значительно подорваны.

Даже в США национальные показатели значительно ниже контрольных показателей, установленных ООН, при этом Центры по контролю и профилактике заболеваний сообщают, что из 1,2 миллиона американцев, живущих с ВИЧ в 2017 году, 86% были диагностированы, 49% находятся на лечении. лечение и 63% на лечении подавлены вирусами.

С глобальной точки зрения, в отчете ЮНЭЙДС за 2020 год выделены как яркие моменты, так и области, вызывающие озабоченность в достижении целей 90-90-90:

• В целом лучше всего обстоят дела в Центральной Европе, Западной Европе и Северной Америке, где почти 90% ВИЧ-инфицированных имеют положительный статус и получают лечение, а более 80% достигают неопределяемой вирусной нагрузки.
• В Африке к югу от Сахары, регионе, на который приходится две трети всех глобальных инфекций, прогресс был впечатляющим во многих наиболее пострадавших странах: Ботсвана, Руанда, Малави и Кения на уровне 85% или выше по сравнению с 2020 г. цели.
• Эсватини в южной части Африки уже достигла цели на 2030 год - 95%.
• Аналогичным образом, Сингапур, Вьетнам, Таиланд и Камбоджа значительно опережают свои цели на 2020 год.
• Что касается предоставления лечения, то в Западной и Центральной Европе и Северной Америке самый высокий охват - примерно 81%.
• Напротив, регионы Восточной Европы, Центральной Азии, Ближнего Востока и Северной Африки имеют самый низкий охват лечением. Доступ к медицинской помощи и сбои в цепочке поставок продолжают препятствовать прогрессу в этих регионах. Употребление инъекционных наркотиков продолжает повышать уровень инфицирования. Препятствия для оказания медицинской помощи в этих регионах (включая гомофобию и криминализацию) привели к резкому увеличению ежегодного уровня инфицирования.

Стоимость достижения целей 90-90-90

По словам официальных лиц ЮНЭЙДС, план по достижению целевых показателей 90-90-90 к 2030 году требовал, чтобы международное финансирование достигло примерно 26,2 миллиарда долларов в 2020 году. Но при дефиците финансирования около 30% финансовые обязательства должны будут возрасти в период с 2020 по 2030 год .

Если цели программы будут достигнуты, преимущества могут быть огромными, о чем свидетельствует исследование 2016 года, опубликованное в Annals of Internal Medicine. Согласно исследованию, реализация стратегии в Южной Африке - стране с самым большим бременем ВИЧ в мире - может предотвратить до 873 000 инфекций и 1,2 миллиона смертей за пять лет, а также 2 миллиона инфекций и 2,5 миллиона смертей за 10 лет. Взаимодействие с другими людьми

Хотя стоимость реализации только в Южной Африке оценивалась на уровне 15,9 млрд долларов, рентабельность плана (с точки зрения меньшего количества госпитализаций, смертей и материнских сирот) была сочтена оправданной.

Хотя подобные цели финансирования могут показаться разумными, учитывая долгосрочные выгоды для национальных систем здравоохранения, простая истина заключается в том, что глобальные взносы продолжают снижаться из года в год. Только с 2014 по 2015 год международные пожертвования упали более чем на миллиард долларов - с 8,62 миллиарда до 7,53 миллиарда долларов.

Даже США, которые остаются крупнейшим участником глобальной инициативы по борьбе с ВИЧ, вклады при администрации Обамы не изменились с 2011 года. Большинство экспертов полагают, что эта тенденция сохранится, и многие в Конгрессе призывают к «изменению цели» средств, а не увеличение общих расходов на борьбу со СПИДом.

В настоящее время США согласились соответствовать одному доллару на каждые два взноса других стран до жесткого потолка в 4,3 миллиарда долларов (или одной трети от цели Глобального фонда в 13 миллиардов долларов). Фактически это означает снижение верхнего предела по сравнению с предыдущими 5 миллиардами долларов, при этом лишь незначительное увеличение на 7% по сравнению с предыдущим вкладом США в 4 миллиарда долларов.

Напротив, многие страны с более серьезными экономическими проблемами увеличили свои обязательства: Европейская комиссия, Канада и Италия увеличили свои обязательства на 20%, в то время как Германия увеличила свои обязательства на 33%. Даже Кения, ВВП которой на душу населения составляет 1/50 от ВВП США, выделила 5 миллионов долларов на программы по борьбе с ВИЧ за пределами своих национальных границ.

Но даже помимо вопроса о долларах и центах, влияние стратегии 90-90-90 создаст дополнительную нагрузку на многие национальные системы здравоохранения, у которых нет ни средств для освоения финансирования, ни инфраструктуры или механизмов цепочки поставок для эффективного оказания помощи. Нехватка лекарств уже является обычным явлением во многих частях Африки, в то время как неспособность удерживать пациентов на лечении сводит на нет любые достижения, достигнутые в первую очередь путем назначения людей на терапию.

Можем ли мы найти выход из эпидемии?

Несмотря на значительный прогресс в сдерживании глобальной эпидемии ВИЧ, исследователи Лондонской школы гигиены и тропической медицины предполагают, что цели 90-90-90 имеют мало шансов положить конец кризису к 2030 году.Они утверждают, что эта стратегия основана на доказательствах того, что расширенное лечение может обратить вспять уровень инфицирования за счет снижения так называемой «вирусной нагрузки в сообществе» - стратегии, широко известной как «Лечение как профилактика» (или TasP).

Согласно исследованию, в стратегии остаются серьезные пробелы. С исторической точки зрения наибольшее снижение числа ВИЧ-инфекций произошло в период с 1997 по 2005 год, годы которого были отмечены тремя крупными событиями:

1. Внедрение высокоэффективных комбинированных методов лечения, известных в то время как ВААРТ (или высокоактивная антиретровирусная терапия).
2. Появление непатентованных антиретровирусных препаратов, сделавших лекарства доступными для развивающихся стран.
3. Внедрение более эффективных лекарств от ВИЧ, таких как тенофовир, а также более простых комбинированных методов лечения, состоящих из одной таблетки.

Однако с тех пор глобальный уровень инфицирования снизился лишь незначительно. Фактически, из 195 стран, включенных в исследование, в 102 наблюдался ежегодный рост с 2005 по 2015 год. Среди них Южная Африка сообщила об увеличении более чем на 100 000 новых случаев инфицирования с 2014 по 2015 год, что добавило к 1,8 миллиона случаев инфицирования в Африке и 2,6 миллиона случаев заражения. сообщается во всем мире каждый год.

Распространенность ВИЧ (т. Е. Доля населения, живущего с этим заболеванием) достигла примерно 38 миллионов в 2019 году. И хотя уровень смертности снизился с 1,7 миллиона смертей в 2004 году до 690 000 в 2019 году, число заболеваний, связанных с ВИЧ, резко возросло в многие страны. Речь идет о туберкулезе (ТБ), на который приходится почти 20% смертей среди людей, живущих с ВИЧ (преимущественно в развивающихся странах). Тем не менее, несмотря на то, что показатели сочетанной инфекции ВИЧ у людей с туберкулезом высоки, ВИЧ часто не упоминается в качестве причины смерти (или даже одной из причин смерти) в национальной статистике.

Исследователи также отметили, что рост показателей инфицирования в сочетании с увеличением продолжительности жизни (в результате расширенного охвата лечением) потребует от правительств управления постоянно растущим населением ВИЧ-инфицированных. А без средств для поддержания подавления вируса в этой популяции - и не только в течение нескольких лет, но и на всю жизнь - вполне вероятно, что уровень инфицирования вырастет, возможно, резко.

Хотя есть убедительные доказательства того, что TasP может обратить вспять уровень распространения ВИЧ в группах населения с высокой распространенностью, исследователи утверждают, что мы не можем полагаться только на лечение, чтобы положить конец эпидемии. Вместо этого они рекомендуют кардинальные изменения в способах финансирования и реализации программ. Сюда входит увеличение внутреннего финансирования, позволяющее беспрепятственно распространять даже более дешевые непатентованные лекарства от ВИЧ, и инвестирование в улучшение национальных систем здравоохранения.

Это также потребует более эффективных профилактических вмешательств, включая инвестиции в стратегию снижения вреда для потребителей инъекционных наркотиков, стратегическое использование доконтактной профилактики ВИЧ (ДКП) в соответствующих группах населения и усиление программ презервативов в то время, когда они используются среди населения. молодые идут на убыль.

Исследователи утверждают, что без этих фундаментальных изменений стратегия 90-90-90, вероятно, будет иметь большее влияние на показатели смертности и меньше - на достижение устойчивого обращения вспять ВИЧ-инфекции.