Существует множество причин, по которым вы можете выйти за пределы сети поставщика медицинского страхования, чтобы получить медицинское обслуживание, будь то по собственному выбору или в экстренных случаях. Однако получение медицинского обслуживания вне сети увеличивает ваш финансовый риск, а также риск возникновения проблем с качеством получаемого вами медицинского обслуживания. Хотя вы не можете полностью исключить повышенный риск, вы можете уменьшить его, если сделаете домашнее задание заранее.
PhotoAlto / Милена Бонек / Getty ImagesПрежде чем выйти за пределы сети, получите четкое представление о связанных с этим рисках и о том, что вы можете сделать для управления ими.
Финансовые риски
При обращении к поставщику услуг или учреждению, не входящему в сеть, вы можете подвергнуться ряду финансовых рисков. Стоимость варьируется в зависимости от типа вашей страховки, поэтому, если возможно, просмотрите свой план и заранее узнайте, что покрывается.
Вы теряете скидку на план медицинского страхования
Когда ваша медицинская страховая компания принимает врача, клинику, больницу или другого поставщика в свою сеть поставщиков, она договаривается о скидках на услуги этого поставщика. Когда вы выходите за пределы сети, скидка вашего плана медицинского страхования не распространяется на вас.
Единственная оговоренная скидка, которую вы получите, - это скидка, о которой вы договариваетесь для себя. Поскольку в вашем штате нет высокопоставленных переговорщиков, которые следят за тем, чтобы вы заключили выгодную сделку, у вас повышенный риск получить слишком большую плату за ваше обслуживание.
Ваша доля в стоимости выше
Ваша доля затрат - это франшиза, доплата или совместное страхование, которые вы должны оплатить за любую данную услугу. Когда вы выходите за пределы сети, ваша доля затрат выше. Насколько она выше, будет зависеть от того, какой у вас тип медицинского страхования.
- План HMO или EPO: если ваш план медицинского обслуживания является организацией по поддержанию здоровья (HMO) или эксклюзивной организацией поставщиков (EPO), он может вообще не покрывать обслуживание вне сети. Это означает, что вы будете нести ответственность за оплату 100% стоимости вашего внесетевого обслуживания. Имейте в виду, что это означает 100% от суммы, которую выставляет поставщик, поскольку не существует согласованной сетью ставки с поставщиком, который не входит в сеть вашего плана медицинского обслуживания.
- План PPO или POS: если ваш план медицинского обслуживания является планом предпочтительной организации-поставщика (PPO) или плана обслуживания (POS), он может оплачивать часть стоимости внесетевого обслуживания. Однако он не оплатит такой большой процент счета, как если бы вы оставались в сети. Например, у вас может быть совместное страхование 20% для обслуживания внутри сети и совместное страхование 50% для обслуживания вне сети. Это может повлиять даже на вашу франшизу. Если ваш план медицинского обслуживания способствует покрытию расходов на обслуживание вне сети, вы можете обнаружить, что у вас есть одна франшиза для обслуживания внутри сети, а другая, более высокая, для обслуживания вне сети.
Вы можете получить баланс
Когда вы пользуетесь услугами внутрисетевого поставщика для покрываемых страховкой услуг, этот поставщик соглашается не выставлять вам счета ни за что иное, кроме франшизы, доплаты и совместного страхования, оговоренных вашим планом медицинского страхования. Если вы выполнили свои обязательства по разделению затрат, ваш план медицинского обслуживания может выплачивать дополнительные суммы сверх вашей задолженности, но поставщик заранее согласился принять согласованную ставку плана медицинского обслуживания в качестве оплаты в полном объеме.
Когда вы пользуетесь услугами поставщика, не входящего в сеть, он может не только взимать с вас любую плату, но и выставлять вам счет за все, что осталось после того, как ваша медицинская страховая компания заплатит свою часть (при условии, что ваш страховщик платит что-либо в пользу компании). внесетевой счет). Это называется выставлением баланса и потенциально может стоить вам тысячи долларов.
Пример выставления счетов по балансу
Вы решили обратиться к поставщику услуг вне сети для катетеризации сердца. Ваш PPO имеет совместное страхование в размере 50% на обслуживание вне сети, поэтому вы предполагаете, что ваш план медицинского страхования оплатит половину стоимости вашего обслуживания вне сети, а вторую половину оплатите вы. Счет за катетеризацию сердца составляет 15 000 долларов, так что вы думаете, что должны 7500 долларов.
Вместо этого ваш PPO рассмотрит этот счет на 15 000 долларов и решит, что более разумная плата за это обслуживание составляет 6000 долларов. PPO оплатит половину суммы, которую они считают разумной, а именно 3000 долларов.
Поставщика, не входящего в сеть, не волнует, что ваш план медицинского страхования считает разумной оплатой. Он зачисляет ваш платеж в размере 3000 долларов США на счет в размере 15000 долларов США и отправляет вам счет на остаток, поэтому это называется выставлением баланса. Теперь вы должны 12000 долларов, а не 7500 долларов, которые, как вы думали, вы должны.
Биллинг баланса обычно происходит в двух ситуациях:
- Вы получаете неотложную помощь в учреждении, не входящем в сеть, или у поставщика, не входящего в сеть. В соответствии с Законом о доступном медицинском обслуживании (ACA) страховщики обязаны учитывать неотложную помощь как внутрисетевую, независимо от того, получена она в сетевом учреждении или нет. Это означает, что они не могут требовать доплаты или совместного страхования, которые являются больше, чем требуется для внутрисетевых услуг. Однако при этом не требуется, чтобы страховщики покрывали «баланс» поставщика услуг, не подключенного к сети. Врач или отделение неотложной помощи может выслать вам счет на оставшуюся часть расходов, если только штат не реализовал собственную защиту биллинга на балансе.
- Вы получаете плановую неэкстренную помощь в медицинском учреждении, входящем в сеть, но у поставщика, не входящего в сеть. Это можно назвать "неожиданным" выставлением счетов. В этом случае вы можете обратиться за помощью в медицинское учреждение, входящее в сеть, но по незнанию получить лечение у вспомогательного поставщика (например, радиолога или анестезиолога), который не имеет контракта с вашей страховой компанией.
Если вы планируете предстоящее лечение, важно заранее поговорить с медицинским учреждением, чтобы убедиться, что все члены вашей лечебной бригады будут участвовать в вашей страховой сети. Если это не так или больница не может этого гарантировать, вы захотите обсудить проблему со своей страховой компанией, чтобы узнать, можно ли найти решение.
Государства все чаще принимают меры для защиты потребителей от неожиданных счетов на балансе, но штаты не могут регулировать планы самострахования, которые обеспечивают страхование большинства застрахованных работников на очень крупных предприятиях. На федеральном уровне ведутся дискуссии по поводу неожиданного выставления счетов, и федеральное решение может быть разработано также для применения к планам самострахования, поскольку они регулируются на федеральном уровне в соответствии с Законом о пенсионном обеспечении сотрудников (ERISA). Взаимодействие с другими людьми
Хотя среди законодателей широко распространено мнение о том, что пациенты не должны застревать в ситуациях неожиданного выставления счетов, существуют значительные разногласия с точки зрения решения.
Максимальный размер вашей наличной суммы будет выше или не будет существовать.
Максимальный размер наличных средств по вашему полису медицинского страхования призван защитить вас от безграничных медицинских расходов. Он устанавливает предел, или максимум, на общую сумму, которую вы должны будете платить каждый год в виде франшиз, доплат и сострахования.
Например, если ваш план медицинского страхования составляет максимум 6500 долларов из собственного кармана, после того как вы заплатили в этом году в общей сложности 6500 долларов в виде франшиз, доплат и совместного страхования, вы можете перестать оплачивать эти расходы по совместному участию в расходах. Ваш план медицинского страхования берет на себя 100% суммы покрываемых вами расходов на медицинское обслуживание до конца года.
Однако во многих планах медицинского страхования не учитываются расходы на медицинское обслуживание, получаемое вами вне сети, в счет максимальной суммы наличных средств. Поскольку максимальная сумма наличных средств может быть единственной вещью, стоящей между вами и полным финансовым крахом, если у вас разовьется дорогостоящее состояние здоровья, выбор получения медицинской помощи вне сети увеличит ваш финансовый риск.
Некоторые планы медицинского обслуживания имеют второй (более высокий) максимум оплаты наличными, который применяется к услугам вне сети, но другие планы вообще не ограничивают расходы вне сети, а это означает, что ваши расходы могут быть неограниченными, если вы выходите за пределы сети вашего плана.
Федеральное правительство требует, чтобы в планах здравоохранения учитывались внесетевые услуги, предоставляемые в сетевых учреждениях, в счет максимального размера ваших личных расходов в сети. Но это не предотвращает неожиданный остаток на счете, и вам все равно придется заплатите, если в вашем штате нет другого решения.
Вопросы качества медицинской помощи
Многие люди, которые обращаются за медицинской помощью вне сети, делают это, потому что чувствуют, что могут получить более качественную помощь, чем то, что могут предоставить поставщики, входящие в сеть их плана медицинского обслуживания. Хотя это может быть правдой, а может и нет, имейте в виду, что вы можете потерять некоторую качественную защиту при выходе из сети, и вам придется нести большую нагрузку по координации обслуживания.
Вы потеряете медицинский план проверки поставщиков
Прежде чем разрешить поставщикам медицинских услуг участвовать в сети поставщиков, ваш план медицинского обслуживания проверяет их. Это может быть так же просто, как проверка того, что лицензии поставщика находятся в хорошем состоянии или что учреждения аккредитованы признанными организациями по аккредитации здравоохранения, такими как JCAHCO.
Однако процесс аутентификации может быть намного более сложным и подробным, чем этот, предоставляя услугу, которую вам будет сложно воспроизвести самостоятельно. Кроме того, во многих планах медицинского обслуживания есть постоянные программы мониторинга качества обслуживания, предоставляемого их участникам поставщиками, входящими в сеть. Провайдеры, не соответствующие стандартам качества, рискуют быть исключенными из сети.
Когда вы выходите из сети, вы теряете страховочную сетку программ проверки и мониторинга качества вашего плана медицинского страхования.
У вас могут возникнуть проблемы с координацией вашего ухода
В частности, в планах медицинского страхования, которые не платят ничего за обслуживание вне сети, у вас могут возникнуть проблемы с координацией обслуживания, предоставляемого поставщиком, не входящим в сеть, с лечением, предоставляемым вашими поставщиками внутри сети.
В конечном счете,это твоя ответственностьчтобы убедиться, что ваши врачи, входящие в сеть, знают, что делает ваш врач, не входящий в сеть, и наоборот. Вы будете одновременно пациентом и проводником информации между вашими постоянными поставщиками услуг внутри сети и поставщиками вне сети.
Вам не нужно вмешиваться только один раз, чтобы восполнить этот пробел в общении. Вам придется делать это каждый раз, когда вы идете на прием, проходите обследование, меняете свое здоровье или меняете план лечения.
Вы не просто устраняете разрыв в общении между врачами; вы также будете делать это между поставщиком, не входящим в сеть, и вашим планом медицинского страхования. Например, если ваш кардиолог, не входящий в сеть, хочет заказать тест или лечение, требующее предварительной авторизации от вашей страховой компании, вы будете ответственны за получение этой предварительной авторизации (при условии, что ваш план предусматривает некоторое покрытие внесетевого обслуживания.) Если вы не получите предварительное разрешение, ваш план медицинского обслуживания может отказать вам в оплате.
Вы потеряете поддержку своего страхового плана перед поставщиками медицинских услуг.
Если у вас когда-либо возникнут проблемы или споры с поставщиком услуг внутри сети, ваша страховая компания может выступить в ваших интересах. Поскольку ваш план медицинского обслуживания представляет тысячи клиентов для этого поставщика, поставщик обратит внимание, если план медицинского обслуживания будет поддерживать ваши аргументы. Если план медицинского обслуживания не считает, что поставщик ведет себя надлежащим образом, он может даже исключить его из своей сети. Хотя дело редко заходит так далеко, приятно знать, что на вашей стороне есть влиятельный человек.
С другой стороны, поставщику услуг вне сети все равно, что думает ваша страховая компания. Кроме того, независимо от того, насколько вопиющим был инцидент, вызвавший ваш спор, ваша медицинская страховая компания не собирается тратить свое время на то, чтобы защищать вас от поставщика услуг вне сети, на которого она не может повлиять.
Управление рисками
Если вы решите воспользоваться услугами внесетевого медицинского обслуживания, вы сыграете важную роль в обеспечении получения качественного медицинского обслуживания от поставщика, не входящего в сеть.
- Найдите лучший уход. По возможности узнайте об опыте и опыте своего врача или поставщика медицинских услуг. Это может включать поиск их лицензии, сертификата совета директоров, медицинской школы, места жительства и любых дисциплинарных мер.
- Запросите свои медицинские записи. Убедитесь, что ваши поставщики, не входящие в сеть, имеют медицинские записи от поставщиков, входящих в сеть, и что ваши поставщики, входящие в сеть, имеют записи от поставщиков, не входящих в сеть.
- Делайте заметки, когда вам окажут помощь. Делая собственные записи, вы можете в устной форме сообщить своим поставщикам об изменениях в планах другого поставщика в отношении вашего обслуживания. Вы должны уметь объяснитьПочемуПоставщик услуг внес изменения в ваш план медицинского обслуживания, а не только сами изменения.
- Согласуйте свою ставку. Планируйте переговоры о льготной ставке со своим поставщиком услуг вне сети, чтобы не платить «стандартную ставку». Поскольку вы будете оплачивать большую часть медицинского обслуживания вне сети, вам необходимо знать, сколько будет стоитьпередвы получите помощь. Если ваш план медицинского страхования участвует в оплате услуг вне сети, спросите, какова его разумная и общепринятая ставка за лечение, которое вам потребуется.
.jpg)
