Хотите получить медицинскую помощь у врача, в клинике или больнице вне сети? Вы могли бы заплатить намного больше, чем если бы оставались в сети. Фактически, с HMO и EPO ваша медицинская страховка может вообще ничего не платить за обслуживание вне сети. Даже если ваша медицинская страховка представляет собой план PPO или POS, который способствует вашему внесетевому обслуживанию, ваша часть счета будет намного больше, чем вы привыкли платить за обслуживание внутри сети.
Tetra Images / Getty ImagesОднако при определенных обстоятельствах ваш план медицинского обслуживания будет оплачивать обслуживание вне сети по той же ставке, по которой он платит за обслуживание внутри сети, что сэкономит вам много денег. Просто нужно знать, когда и как спрашивать.
Когда ваш план медицинского обслуживания будет оплачивать внутрисетевые тарифы за внесетевое обслуживание
Страхование здоровья регулируется законами штата. Каждый штат отличается от своих соседей, поэтому ниже приведены общие правила, применимые к большей части страны. Однако, если законы вашего штата различаются, ваш план медицинского страхования может следовать немного другим правилам.
Планы медицинского страхования могут рассмотреть возможность оплаты медицинского обслуживания, которое вы получаете вне сети, как если бы вы получали его от сетевого поставщика в следующих случаях:
Аварийные ситуации
Это была экстренная ситуация, и вы обратились в ближайшее отделение неотложной помощи, способное вылечить ваше состояние. В соответствии с Законом о доступном медицинском обслуживании, который применяется по всей стране, страховщики обязаны покрывать внесетевую неотложную помощь, как если бы это была помощь внутри сети, что означает, что ваша франшиза и совместное страхование не могут быть выше, чем обычные суммы внутри сети. Однако важно понимать, что отделение неотложной помощи вне сети не имеет договора с вашей страховой компанией и не обязано принимать их платеж в качестве оплаты в полном объеме. Если страховщик платит меньше, чем счета за отделение неотложной помощи вне сети, отделение неотложной помощи может выслать вам счет на остаток, превышающий размер франшизы и суммы совместного страхования, которую вы платите. Ваш план медицинского страхования, скорее всего, откажется от «экстренной помощи», такой как боль в ухе, тянущий кашель или единичный эпизод рвоты. Но ваш план должен включать оказание экстренной помощи вне сети при подозрении на инфаркт, инсульт или опасные для жизни травмы и травмы для конечностей.
Нет доступных внутрисетевых провайдеров
Там, где вы находитесь, нет внутрисетевых провайдеров. Это может означать, что вы уезжаете из города, когда заболеете и обнаружите, что сеть вашего плана медицинского страхования не распространяется на город, который вы посещаете. Это также может означать, что вы находитесь в пределах обычной территории вашего плана медицинского обслуживания, но в сети вашего плана нет специалиста нужного вам типа или единственный внутрисетевой специалист находится в 200 милях от вас. В обоих случаях ваш план медицинского обслуживания с большей вероятностью будет покрывать обслуживание вне сети по ставке внутри сети, если вы обратитесь в план медицинского страхования до того, как получите лечение, и объясните ситуацию (в неэкстренных ситуациях это всегда должно быть вашим подходом).
Ваш поставщик меняет статус посреди комплексного лечения
Вы находитесь в середине сложного цикла лечения (например, химиотерапии или трансплантации органов), когда ваш поставщик услуг внезапно переходит из сети в сеть. Это могло произойти из-за того, что ваш провайдер был исключен из сети или решил покинуть ее. Это также может произойти из-за изменения вашего медицинского страхования. Например, возможно, у вас есть страховое покрытие на основе работы, и ваш работодатель больше не предлагает план, который у вас был в течение многих лет, поэтому вы были вынуждены перейти на новый план. В некоторых случаях ваш текущий план медицинского обслуживания позволит вам завершить цикл лечения у поставщика, не входящего в сеть, и при этом покрыть это лечение по ставке внутри сети. Обычно это называют «переходом на лечение» или «непрерывностью лечения». Вам нужно будет обсудить это со своим страховщиком вскоре после регистрации в плане, и, если переходный период будет одобрен, он будет временным - переход пособия по уходу не даст вам бессрочного покрытия внутри сети. для внесетевого провайдера. Вот примеры того, как это работает с Cigna и UnitedHealthcare.
Природная катастрофа
Стихийное бедствие делает практически невозможным получение медицинской помощи внутри сети. Если в вашем районе только что произошло наводнение, ураган, землетрясение или лесной пожар, которые серьезно повлияли на сетевые объекты в вашем районе, ваш план медицинского обслуживания может быть готов покрыть ваше внесетевое обслуживание по тарифам внутри сети, потому что - сетевым объектам на вас наплевать.
Как получить свой план медицинского обслуживания для покрытия внесетевого обслуживания по тарифам внутри сети
Во-первых, вы должны попросить об этом свой план медицинского страхования; план медицинского страхования не будет просто волонтером. За исключением, возможно, неотложной медицинской помощи, большинство планов медицинского страхования не с энтузиазмом относятся к оплате услуг вне сети по тарифам внутри сети. Это означает, что план медицинского страхования будет платить больше за ваше лечение или будет вынужден тратить время и силы сотрудника на согласование льготных тарифов на ваше лечение с поставщиком, не входящим в сеть. Однако это не означает, что план медицинского страхования не будет оплачивать внутренние тарифы. Вам просто нужно будет привести убедительные аргументы в пользу того, почему вам требуется обслуживание вне сети и почему использование услуг сетевого провайдера не сработает.
У вас будет больше шансов на успех, если вы планируете заранее. Если это неэкстренная помощь, обратитесь в свой план медицинского обслуживания с этим запросом задолго до того, как вы планируете получать обслуживание вне сети. Этот процесс может занять несколько недель. Сделайте домашнее задание, чтобы подкрепить свои аргументы фактами, а не только мнениями. Обратитесь за помощью к своему лечащему врачу, входящему в сеть, чтобы он написал письмо в ваш план медицинского обслуживания или поговорил с его медицинским директором о том, почему ваш запрос должен быть удовлетворен. Деньги говорят, поэтому, если вы можете показать, как использование поставщика услуг вне сети может сэкономить деньги вашей медицинской страховой компании в долгосрочной перспективе, это поможет вашему делу.
При составлении плана медицинского страхования сохраняйте профессиональную вежливую манеру поведения. Будьте напористы, но не грубы. Если вы разговариваете по телефону, узнайте имя и титул человека, с которым вы разговариваете. Запишите все. После телефонных разговоров подумайте о том, чтобы написать письмо или электронное письмо с кратким изложением телефонного разговора и отправить его человеку, с которым вы разговаривали, или его или ее руководителю в качестве напоминания о деталях разговора. Получите любые соглашения в письменной форме.
При ведении переговоров о покрытии вне сети по внутрисетевым тарифам необходимо согласовать как минимум две вещи: разделение затрат и разумную и обычную плату.
- Переговоры о разделении затрат: при получении обслуживания вне сети по плану PPO или POS вы можете иметь более высокую франшизу за обслуживание вне сети, чем за обслуживание внутри сети. Деньги, которые вы ранее заплатили для своей внутрисетевой франшизы, могут не засчитываться в внесетевую франшизу, поэтому вы можете начать все с нуля. Кроме того, совместное страхование для обслуживания вне сети обычно значительно выше, чем для обслуживания внутри сети. Договоритесь об оплате медицинского обслуживания с использованием внутрисетевой франшизы и внутрисетевой ставки совместного страхования, точно так же, как если бы вы пользовались услугами внутрисетевого провайдера.
- Разумная и обычная оплата / выставление счетов за остаток. При использовании внесетевого провайдера вы рискуете получить счет за остаток, который может привести к оплате гораздо большей части счета, чем вы предполагали. Медицинские страховые компании рассмотрят счет за внесение в сеть, например, 15 000 долларов, и скажут что-то вроде: «Эта плата слишком высока для этой услуги. Счет необоснованный. Более обычная и общепринятая плата за эту услугу составляет 10 000 долларов, поэтому мы выплатим нашу долю в размере 10 000 долларов ". К сожалению, вы можете застрять, заплатив разницу в 5000 долларов в дополнение к вашей совместной оплате.
При ведении переговоров о внесетевом обслуживании по внутрисетевым тарифам обязательно учитывайте разницу между тем, что взимает ваш внесетевой поставщик, и тем, что ваш план медицинского обслуживания считает разумным. Это может потребовать от вашего плана медицинского обслуживания составления контракта с вашим поставщиком вне сети на один эпизод лечения по определенной оговоренной цене.
Постарайтесь обеспечить, чтобы в контракте была оговорка об отсутствии остатка на счетах, чтобы вы не застряли в каких-либо расходах, кроме франшизы, доплаты и сострахования. Но знайте, что внесетевой провайдер может просто отказаться согласиться на что-то подобное, и на самом деле нет никакого способа заставить его сделать это (если только у вас нет плана, регулируемого государством, в штате, где есть сильные потребители. защита от неожиданного выставления счетов, и рассматриваемая ситуация является либо чрезвычайной ситуацией, либо случаем, когда поставщик вне сети работает на объекте внутри сети, и вы не подозреваете, что окажетесь вне сети уход во время лечения).
В большинстве случаев поставщики услуг вне сети могут сбалансировать счет на разницу между тем, что они выставили, и тем, что страховщик считает разумным. Это то, что вы захотите обсудить с поставщиком медицинских услуг заранее, даже если вы уже получили согласие страховщика на предоставление внутрисетевого покрытия. Вы не хотите удивляться после того, как получите счет от поставщика (не только на вашу франшизу, совместное страхование и т. Д.), Которого вы не ожидали.
