Варианты, если страхование не покрывает рутинную процедуру

Как вы можете убедиться, что необходимое лечение покрывается вашей медицинской страховкой? Знайте свой страховой полис, разбирайтесь в возможных вариантах и ​​поговорите со своим врачом. «Люди делают предположение, что если врач назначит это, они будут покрыты», - говорит Дж. П. Виске из Совета по доступному медицинскому страхованию, лоббистской группы страховой индустрии.

Однако врачи рассматривают ваше состояние с медицинской точки зрения, а не с точки зрения страхования. Поскольку они видят пациентов, у которых есть разные страховые компании, они часто не так осведомлены о покрытии, предоставляемом конкретной компанией или планом, как пациенты - или должны знать.

Страховые полисы ориентированы на широкое население, поэтому покрываемые предметы основаны на стандартных медицинских процедурах для среднего пациента. Однако у пациентов есть больше альтернатив - и больше успехов - в переговорах о затратах и ​​преимуществах здравоохранения, чем многие думают.

Влияние Закона о доступном медицинском обслуживании на страховое покрытие

Закон о доступном медицинском обслуживании, принятый в 2010 году (но в основном реализованный в 2014 году), внес радикальные изменения в правила, касающиеся медицинского страхования, особенно на рынках отдельных лиц и небольших групп.

В соответствии с новыми правилами планы медицинского страхования не могут исключать ранее существовавшие условия или применять периоды ожидания ранее существовавших условий (обратите внимание, что это правило не распространяется на наследников или дедушек).отдельный рынок планы - такие, которые вы покупаете самостоятельно, а не у работодателя, - но никто не мог участвовать в унаследованном индивидуальном рыночном плане с марта 2010 года или в унаследованном индивидуальном рыночном плане с конца 2013 года). Взаимодействие с другими людьми

Поэтому, если вы регистрируетесь в плане своего работодателя или покупаете новый план на отдельном рынке, вам больше не нужно беспокоиться о том, что у вас будет период ожидания или исключение из вашего ранее существовавшего состояния.

Кроме того, все планы, не связанные с дедушкой, должны охватывать исчерпывающий (но конкретный) список профилактических услуг без разделения затрат (т. Е. Вам не нужно платить ничего, кроме ваших страховых взносов), а также все планы, не связанные с дедушкой, Предусмотренные ранее индивидуальные планы и планы для малых групп также должны охватывать основные льготы ACA для здоровья без ограничения в долларах на покрытие.

Во всех планах, включая устаревшие, запрещено применять максимальные пожизненные выплаты по основным льготам для здоровья. Планы для больших групп не обязательно должны покрывать основные преимущества для здоровья, равно как и индивидуальные планы и планы для малых групп, созданные дедушкой или бабушкой. Но в той степени, в которой ониделатьпокрывают основные медицинские льготы, они не могут прекратить ваше страхование в определенный момент в результате ограничения пожизненного пособия (устаревшие планы все еще могут включатьежегодныйограничения на основные преимущества для здоровья).

Однако никакая политика не распространяется на все. Страховщики по-прежнему отклоняют запросы на предварительное разрешение, а претензии по-прежнему отклоняются. В конечном счете, каждый из нас несет ответственность за то, чтобы убедиться, что мы понимаем, что покрывает наш полис, что он не покрывает и как подавать апелляцию, если страховщик что-то не покрывает.

Что делать, если процедура или тест не покрываются

• Спросите об альтернативах: будет ли аналогичный тест или лечение, покрываемое вашей страховкой, столь же эффективным, как и другое?
• Поговорите со своим врачом: если вам придется платить из своего кармана, потому что эта процедура не покрывается вашим страховщиком, поговорите с офисом своего врача, чтобы узнать, можете ли вы получить скидку. Обычно лучше поговорить с офис-менеджером или социальным работником, чем с поставщиком медицинских услуг. Попробуйте поговорить с кем-нибудь лично, а не по телефону, и не принимайте отрицательный ответ в первом раунде.
• Обращение к страховой компании: спросите у своего врача медицинские коды рекомендуемых процедур и изучите процесс апелляции в вашей страховой компании. Если ваш план медицинского обслуживания не является устаревшим (т. Е. Вступил в силу после 23 марта 2010 г.), Закон о доступном медицинском обслуживании требует, чтобы он соответствовал новым правилам внутреннего и внешнего рассмотрения.
• Изучите клинические испытания: если вы являетесь кандидатом на участие в клиническом испытании, его спонсоры могут покрыть стоимость многих тестов, процедур, рецептов и визитов к врачу. Ваша страховая компания может отказать в покрытии самого клинического испытания, но не может дискриминировать вас за участие в клиническом испытании и должна продолжать покрывать плановую медицинскую помощь внутри сети (т. Е. Неэкспериментальную помощь), пока вы участвуете в клиническом испытании. испытание. Эти требования являются частью Закона о доступном медицинском обслуживании. До 2014 года, когда ACA изменило правила, страховые компании во многих штатах могли отказать в страховом покрытии, пока пациент участвовал в клиническом исследовании. Благодаря ACA это больше не разрешено.
• Получите второе мнение: другой врач может предложить альтернативные методы лечения или он или она может подтвердить совет вашего основного врача. Многие страховые компании платят за второе мнение, но уточняйте у вас, следует ли соблюдать какие-либо особые процедуры. Ваш врач, надежные друзья или родственники, университетские клиники и медицинские общества могут предоставить вам имена медицинских специалистов.
• Предложите план оплаты: если лечение является важным и не покрывается страховкой, попросите свой врач работать с вами, чтобы оплатить счет в течение определенного периода времени.