Рой Скотт / Getty Images
Если ваша медицинская страховка предусматривает одну или несколько франшиз, вы в конечном итоге заплатите от нескольких сотен до нескольких тысяч долларов, если и когда вам понадобится медицинская помощь. Понимание того, что такое франшиза, как она работает, когда вы должны ее платить и когда выне нужно платитьэто часть разумного использования вашей медицинской страховки.
Что такое франшиза по страхованию здоровья?
Ваша франшиза - это фиксированная сумма, которую вы должны платить каждый год в счет оплаты ваших счетов за медицинское обслуживание, прежде чем ваше медицинское страхование вступит в силу и начнет выплачиваться (если вы зарегистрированы в программе Medicare, франшиза по Части A основана на периодах выплаты пособий. а не календарный год).
Как работает франшиза - пример
Допустим, ваша медицинская страховка требует ежегодной франшизы в размере 1000 долларов, и все непрофилактические услуги засчитываются в франшизу (в отличие от частичной оплаты страховой компанией по системе доплаты).
1) В январе заболеете бронхитом.
- Общий счет после сетевой скидки вашего страховщика = 200 долларов. (Врач, рецепт.)
- Вы платите 200 долларов.
- Ваша медицинская страховка платит 0 долларов.
- 200 долларов зачисляются на вашу франшизу.
- Осталось 800 долларов до погашения франшизы.
2) В апреле вы обнаруживаете уплотнение в груди. Шишка оказывается доброкачественной; вы здоровы.
- Общий счет = 4000 долларов. (Врачи, анализы, биопсия.)
- Вы платите 800 долларов. (Теперь вы выполнили свою франшизу в размере 1000 долларов.)
- Вы платите любые доплаты или совместное страхование, которых требует ваш план медицинского страхования.
- Ваша медицинская страховка оплачивает оставшуюся часть счета.
3) В сентябре сломаешь руку.
- Общий счет = 2500 долларов США. (Приемная, врач, рентген, гипс.)
- Вы платите доплаты и / или совместное страхование, если вы еще не выполнили максимальную сумму наличных средств вашего плана. Но вам не нужно ничего платить в счет франшизы, поскольку вы уже выполнили ее ранее в этом году.
- Медицинское страхование оплачивает весь счет за вычетом доплаты и сострахования (если и когда вы соберете максимальную сумму наличных средств за год, ваши доплаты и сборы по совместному страхованию также будут отменены; ваш страховщик покроет все ваши необходимые с медицинской точки зрения расходы внутри сети до конца года).
4) В январе следующего года вы начнете процесс заново (некоторые планы не соответствуют календарному году; в этом случае ваша франшиза будет сброшена в конце года действия плана).
В большинстве планов медицинского страхования после того, как вы заплатили франшизу за год, вы выплачиваете франшизу до следующего года. Каждый год план медицинского страхования устанавливает новую франшизу. Иногда это та же сумма, что и годом ранее; иногда поднимается. Но, как описано в следующем разделе, иногда это может быть немного сложнее.
Различные виды франшизы
Некоторые планы медицинского страхования предусматривают более одного вида франшизы.
- Годовая франшиза
Это наиболее распространенный вид франшизы, описанный в примере выше.
- Франшиза за эпизод
В отличие от годовой франшизы, франшиза за эпизод происходит каждый раз, когда вы получаете определенный тип услуги. Например, ваша медицинская страховка может потребовать франшизу в размере 1000 долларов США.каждый развы госпитализированы (в некоторых планах это будет называться доплатой, но размер оплаты означает, что с точки зрения потребителя, это похоже на франшизу).
Вычеты за эпизод менее распространены, чем годовые, хотя, как отмечалось выше, часть A Medicare оценивает франшизы на основе периодов выплаты пособий, а не календарных лет, поэтому есть возможность платить франшизу более одного раза в конкретный год. И наоборот, система Medicare A также гарантирует, что если вы госпитализированы в декабре и останетесь госпитализированы в январе, вы заплатите франшизу только один раз, вместо того, чтобы платить две отдельные франшизы, как при большинстве других видов медицинского страхования. .
- Франшиза по рецепту
Некоторые планы медицинского страхования имеют отдельную франшизу, которая применяется к рецептурным лекарствам в дополнение к той франшизе, которую план имеет для других медицинских услуг. В плане с отдельной франшизой по рецепту участник плана будет оплачивать полную стоимость всех рецептурных препаратов (по согласованной в сети цене, при условии, что используется аптека внутри сети) до тех пор, пока он не израсходует достаточно, чтобы покрыть франшизу по рецепту. После этого покрытие обычно переключается на доплаты (фиксированные суммы в долларах) для рецептов более низкого уровня и совместное страхование (процент от стоимости) для рецептов более высокого уровня.
- Франшиза вне сети
Некоторые планы медицинского страхования, в частности PPO, предусматривают один ежегодный вычет за обслуживание, которое вы получаете от сетевых врачей, и более высокий годовой вычет за обслуживание, которое вы получаете от поставщиков, не входящих в сеть.
Например, если в вашем плане медицинского обслуживания предусмотрена годовая франшиза внутри сети в размере 1000 долларов США и франшиза вне сети в размере 2000 долларов США, ваш план медицинского обслуживания начнет оплачивать ваше внутрисетевое медицинское обслуживание после того, как вы заплатите 1000 долларов США по счетам внутри сети. . Если бы вы затем начали посещать внесетевого специалиста, вам нужно было бы заплатить 2000 долларов за это внесетевое обслуживание, прежде чем ваш план медицинского обслуживания начнет платить что-либо за внесетевое обслуживание. 1000 долларов, которые вы уже заплатили в качестве внутрисетевой франшизы, не засчитываются в вашу межсетевую франшизу.
В некоторых планах медицинского страхования любая сумма, которую вы платите в счет франшизы вне сети, также засчитывается в вашу франшизу внутри сети. В других планах медицинского страхования эти два вычета полностью разделены (обратите внимание, что некоторые планы просто не покрывают оплату вне сети, а это означает, что вы будете нести ответственность за весь счет - без ограничения на оплату вне сети). -карманные заряды - если это не чрезвычайная ситуация).
- Семейная франшиза
Если ваш полис медицинского страхования покрывает всю вашу семью, он, скорее всего, включает семейную франшизу. Семейные франшизы работают иначе, чем индивидуальные франшизы, и могут иметь встроенные франшизы или действовать как совокупная франшиза. Узнайте больше в разделе «Как работает ваша семейная франшиза». Обратите внимание, что Закон о доступном медицинском обслуживании требует, чтобы планы медицинского страхования ограничивали общие личные расходы отдельного лица (для обслуживания внутри сети) в течение определенного года, даже если это лицо покрывается семейным планом, в котором предусмотрена семейная франшиза.
На 2020 год верхний предел составляет 8 150 долларов США для личных расходов на одного человека, включая франшизу, доплаты и совместное страхование, и 16 300 долларов США для семейных планов. Внутрисетевая франшиза, которую может потребовать оплата отдельного лица по семейному плану, может быть такой же высокой, но не выше.
Какая франшиза подойдет мне лучше всего?
Когда дело доходит до отчислений по страхованию здоровья, не существует универсального решения. Это зависит от вашего здоровья, суммы ваших сбережений (которые вы готовы и можете потратить на медицинское обслуживание) и ежемесячных взносов, которые вам придется платить за различные доступные вам планы медицинского страхования.
Если ваш работодатель предлагает медицинское страхование, он может позволить вам выбрать один из нескольких планов с различными франшизами - или они могут предложить только один план, и в этом случае вы не имеете права голоса в размере франшизы.
Если вы приобретете собственную медицинскую страховку, вы сможете выбрать один из всех планов, предлагаемых в вашем районе, и, как правило, будет несколько уровней франшизы, из которых можно выбирать. Даже в тех областях, где только один страховщик предлагает планы на отдельном рынке, у этого страховщика будут доступны планы с различными франшизами.
И даже если вы переходите на Medicare, у вас есть варианты: почти во всех регионах страны планы Medicare Advantage доступны с различными франшизами. А если вы вместо этого выберете Original Medicare, вы можете купить добавку Medigap, которая будет покрыть часть или всю франшизу по программе Medicare Part A.
Итак, если у вас есть варианты, что вы должны выбрать? Принято считать, что более высокие франшизы лучше подходят для здоровых людей и людей без детей, тогда как более низкие франшизы лучше работают для людей с заболеваниями и / или детей. Но это не всегда так просто, потому что вы также должны учитывать такие вещи, как, например, сколько вам придется потратить на покупку каждого плана (то есть ежемесячные страховые взносы), и достаточно ли у вас сэкономлено денег для выплаты франшизы, если и когда вы нужна медицинская помощь.
Вам нужно будет подумать, сколько вам придется потратитьв итогепо каждому доступному плану, как для наихудшего сценария, так и для обычного года. Для наихудшего сценария вы подсчитаете общие страховые взносы и максимальные наличные расходы для каждого плана. В течение обычного года вам все равно нужно будет сложить общие страховые взносы (поскольку вы будете платить их независимо от того, сколько вам нужно медицинского обслуживания), но вы будете учитывать наличные расходы для более рутинных вещей. , в отличие от предположения, что вы соблюдаете ограничения плана.
В некоторых случаях вы можете обнаружить, что план с более высокой франшизой и более низкими страховыми взносами на самом деле оказывается лучшим решением (с точки зрения общих расходов на страховые премии и наличных расходов), если вы ожидаете, что у вас будет значительные медицинские счета в течение года. Вот почему вам действительно нужно подсчитывать цифры - не просто предполагайте, что меньшая франшиза - это всегда лучший выход, если вы ожидаете больших медицинских расходов. Иногда страховые взносы по этим планам настолько выше, что вы в конечном итоге потратите больше, чем по плану с более высокой франшизой. Это особенно верно, если учесть, что планы часто имеют очень похожие максимальные суммы выплат из кармана (включая франшизу, а также доплаты и совместное страхование), даже если у них очень разные франшизы. Если вы ожидаете очень высоких медицинских расходов в течение года, максимальная сумма наличных средств - в дополнение к ежемесячным страховым взносам - более важна, чем франшиза.
Если вы заинтересованы в сбережении денег на сберегательном счете для здоровья, имейте в виду, что вам необходимо подписаться на план медицинского страхования с высокой франшизой (HDHP). Они узко определены IRS; вы не можете просто выбрать план с высокой франшизой.
Независимо от того, какой план вы выберете, вы должны спросить себя, как вы будете покрывать франшизу в случае необходимости. Даже если вы совершенно здоровы и в прошлом никогда не нуждались в большем, чем профилактика, вы никогда не знаете, когда может случиться серьезная травма или болезнь. Если вы выбираете план с франшизой в размере 5000 долларов США, потому что у нее самые низкие страховые взносы, есть ли у вас 5000 долларов, которые вы могли бы использовать для оплаты франшизы в случае необходимости? Если нет, то вот несколько идей, о которых следует помнить.
КогдаНеВы платите франшизу?
В Соединенных Штатах, благодаря Закону о доступном медицинском обслуживании, вам не нужно платить франшизу, когда вы получаете определенные профилактические услуги у врача, входящего в сеть, при условии, что ваш план медицинского обслуживания не истек. Такие вещи, как ваша ежегодная скрининговая маммография, колоноскопия, которую вы сделаете, когда вам исполнится 50 лет, и ваша ежегодная прививка от гриппа не подлежат франшизе. Ваш план медицинского страхования оплатит эти профилактические услуги, даже если вы еще не выполнили свою франшизу.
Некоторые планы медицинского страхования, особенно некоторые HMO, спонсируемые работодателем, вообще не требуют франшизы. Однако в этих планах обычно взимаются доплаты за такие вещи, как посещения врача, рецепты, посещения отделений неотложной помощи и госпитализации (согласно анализу Kaiser Family Foundation, 18% работников с покрытием, спонсируемым работодателем, не имели вычетов в 2019 году). Взаимодействие с другими людьми
Что не входит в франшизу?
Расходы на медицинское обслуживание, которые не покрываются льготами вашего плана медицинского страхования, не засчитываются в вашу личную выгоду по медицинскому страхованию, даже если вы их оплатили. Например, если ваша медицинская страховка не покрывает ортопедические стельки для обуви, то 400 долларов, которые вы заплатили за пару ортопедических стелек, прописанных вашим ортопедом, не засчитываются в вашу франшизу. Точно так же, если ваш план медицинского обслуживания не покрывает внесетевое медицинское обслуживание, любая сумма, которую вы платите за внесетевое медицинское обслуживание, не будет засчитываться в вашу франшизу (это распространено среди ОПЗ).
Если ваша медицинская страховка требует франшизы за каждый эпизод, а также годовой франшизы, деньги, которые вы платите в счет франшизы за эпизод, могут не засчитываться в вашу годовую франшизу.
Если у вас есть отдельные отчисления за обслуживание внутри сети и за обслуживание вне сети, сумма, которую вы уже заплатили в счет франшизы внутри сети, не засчитывается в вашу франшизу вне сети. В зависимости от правил вашего плана медицинского страхования сумма, которую вы заплатили для внесения франшизы вне сети, скорее всего, также не будет учитываться в вашей франшизе внутри сети.
В большинстве планов медицинского страхования доплаты не учитываются в вашей годовой франшизе, хотя они учитываются в ваших общих личных расходах за год. Узнайте больше в разделе «Учитываются ли доплаты в вашей франшизе по медицинскому страхованию?»
.jpg)
