Понимание исключений из медицинского страхования и кредитного покрытия

Многие американцы имеют проблемы со здоровьем, которые страховые компании могут определить как уже существующие. Существующее ранее состояние - это проблема со здоровьем, которая существуетпередвы подаете заявление на получение полиса медицинского страхования или регистрируетесь в новом плане медицинского страхования.

В конце концов, частные страховые компании и программы медицинского страхования - это предприятия, которые сосредоточены на своей финансовой прибыли. Поэтому в их интересах исключать людей с уже существующими заболеваниями, вводить период ожидания перед началом покрытия или взимать более высокие страховые взносы и наличные расходы, чтобы покрыть людей с уже существующими заболеваниями, поскольку эти люди, вероятно, будут стоить страховщик больше в расходах по претензиям.

Но такие положения непопулярны и затрудняют получение людьми медицинской страховки, поэтому на большинстве страховых рынков этот вопрос регулируется различными государственными и федеральными постановлениями.

Ранее существовавшее состояние может быть чем-то столь же распространенным, как высокое кровяное давление или аллергия, или столь же серьезным, как рак, диабет 2 типа или астма - хронические проблемы со здоровьем, от которых страдает большая часть населения.

До 2014 года в большинстве штатов индивидуальный рыночный план медицинского страхования (тот, который вы покупаете самостоятельно, а не у работодателя) мог отказать в покрытии всего, что связано с вашим ранее существовавшим заболеванием, взимать с вас более высокие страховые взносы на основе вашей истории болезни. или вообще отклонить вашу заявку.

Если вы регистрировались в плане работодателя, вы столкнулись с потенциальными периодами ожидания для ранее существовавшего покрытия условий, если вы не поддерживали непрерывное покрытие до регистрации в новом плане.

Закон о доступном медицинском обслуживании и существующие условия

Одним из отличительных признаков Закона о защите пациентов и доступном медицинском обслуживании, подписанного в марте 2010 года, была отмена ранее существовавших требований к состоянию здоровья, установленных планами медицинского страхования.

Начиная с сентября 2010 года, детям в возрасте до 19 лет с уже существующими заболеваниями нельзя было отказать в доступе к плану медицинского страхования их родителей, а страховым компаниям больше не разрешалось исключать ранее существовавшие заболевания из медицинского страхования ребенка.

По состоянию на январь 2014 года все новые основные медицинские планы медицинского страхования (включая те, которые продаются на бирже, а также планы, продаваемые вне биржи) должны были иметь гарантированный выпуск, что означает, что ранее существовавшие условия больше не могут приниматься во внимание, когда соискатель зачисляется.

Взносы могут варьироваться только в зависимости от возраста, почтового индекса, употребления табака и размера семьи. Таким образом, человек, проходящий курс лечения рака, будет платить такую ​​же премию, как и его ровесник, который совершенно здоров, а лечение рака будет покрываться новым планом медицинского страхования.

Позже в этой статье мы рассмотрим расширение планов, которые не являются основным медицинским страхованием (и которые продолжают исключать ранее существовавшие условия) при администрации Трампа. Но сначала давайте посмотрим, как лечились ранее существовавшие условия до того, как реформы ACA вступили в силу:

Исключение ранее существовавших условий до ACA

Существующее ранее состояние до ACA могло повлиять на ваше медицинское страхование. Если вы подавали заявку на страхование на отдельном рынке, некоторые медицинские страховые компании приняли бы вас условно, предоставив период исключения ранее существовавшего состояния или полный исключение по ранее существовавшему состоянию.

Несмотря на то, что план медицинского страхования принял вас и вы платили свои ежемесячные страховые взносы, у вас не было бы покрытия для какого-либо ухода или услуг, связанных с вашим ранее существовавшим заболеванием.

В зависимости от полиса и правил страхования вашего штата этот период исключения может варьироваться от шести месяцев до постоянного исключения.

Индивидуальные рыночные планы: например, Лори была 48-летним писателем-фрилансером, получившим медицинское страхование на индивидуальном рынке до ACA. У нее высокое кровяное давление, которое хорошо контролируется двумя лекарствами. Она решила приобрести собственную медицинскую страховку, которая включала покрытие лекарств.

Единственный доступный план медицинского обслуживания, который она смогла найти, предусматривал 12-месячный период исключения из-за высокого кровяного давления. В течение первых 12 месяцев ее полиса все ее претензии (включая посещения врача и лекарства), связанные с ее высоким кровяным давлением, были отклонены. Однако в течение первого года охвата она также заразилась гриппом и инфекцией мочевыводящих путей, которые были полностью покрыты, поскольку не были ранее существовавшими заболеваниями.

Хотя использовались временные периоды исключения ранее существовавших условий, также было обычным явлением видеть постоянные исключения ранее существовавших условий на рынке индивидуального медицинского страхования. В соответствии с этими исключениями ранее существовавшее условие никогда не будет покрываться планом.

Человеку, который сломал руку в результате несчастного случая на сноуборде в подростковом возрасте и в итоге оказался с титановым стержнем в руке, позже мог бы предложить план на индивидуальном рынке, но с постоянным исключением всего, что связано с «внутренней фиксацией». (то есть стержень и любое дополнительное оборудование) в его руке.

К тому времени, как ACA вступил в силу, ранее существовавшие исключения из условий стали менее распространенными, а повышение ставок андеррайтинга происходило все чаще. Так, в примере с Лори, приведенным выше, медицинская страховая компания могла согласиться покрыть Лори. полностью (включая ее гипертонию), но с надбавкой, которая была на 25 или 50 процентов выше стандартной ставки для человека ее возраста.

С тех пор, как была введена ACA, ранее существовавшие условия больше не являются фактором ценообразования или права на участие, и в заявках на страхование больше не запрашивается история болезни при регистрации.

Планы, спонсируемые работодателем: если вы получали страховку на своей работе, в зависимости от вашего работодателя и предлагаемых планов медицинского страхования, у вас мог быть ранее существовавший период исключения. Однако период исключения был ограничен 12 месяцами (18 месяцев, если вы вступили в план медицинского обслуживания с опозданием) и применялся только к состояниям здоровья, по поводу которых вы обращались за лечением в течение 6 месяцев до того, как вы стали участником этого плана (эти усиленные меры защиты в соответствии с требованиями работодателя -спонсируемые планы медицинского страхования были связаны с HIPAA, обсуждаемым ниже).

Например, 34-летний Майк получил новую работу после почти года безработицы и отсутствия страховки. Его новая компания разрешила своим сотрудникам участвовать в плане медицинского страхования в конце первого периода оплаты труда. У Майка была легкая астма, и он получил травму колена, играя в баскетбол, когда ему было около 20 лет.

За шесть месяцев до того, как он стал участником плана медицинского страхования своего работодателя, он не посещал врача и не принимал никаких лекарств. Следовательно, на него не распространялся какой-либо период исключения из-за ранее существовавших условий.

Вскоре после того, как он начал работать, его астма обострилась, но он был полностью покрыт всем своим лечением, связанным с астмой, потому что это не считалось ранее существовавшим заболеванием, поскольку он не получал лечения от нее в течение шести месяцев до включения в плане его работодателя.

Теперь, когда ACA был введен в действие, больше не имеет значения, имел ли Майк страховое покрытие до того, как присоединился к плану своего нового работодателя, или обращался ли он за лечением от каких-либо заболеваний в течение нескольких месяцев до присоединения к плану - его ранее существовавшие условия покрываются в любом случае. .

HIPAA и кредитоспособное покрытие

В 1996 году Конгресс принял Закон о переносимости и подотчетности медицинского страхования (HIPAA) - закон, который обеспечивает значительную защиту вас и членов вашей семьи, особенно когда вы подписываетесь на план, предлагаемый работодателем. Эти меры защиты включают:

• Ограничения на использование ранее существовавших исключений по состоянию в планах медицинского страхования, спонсируемых работодателем.
• Предотвращает дискриминацию спонсируемых работодателем планов медицинского страхования в отношении вас, отказывая вам в покрытии или взимая с вас дополнительную плату за страховое покрытие в зависимости от ваших проблем со здоровьем или вашего члена семьи.
• Обычно гарантирует, что если вы приобретете медицинскую страховку, вы сможете продлить ее независимо от состояния здоровья вашей семьи.

Хотя HIPAA применяется не во всех ситуациях, закон облегчил людям переход с одного плана медицинского страхования, спонсируемого работодателем, на другой, независимо от ранее существовавших условий.

И хотя защита HIPAA не распространялась на покрытие рынка частных лиц, в некоторых штатах были приняты правила, позволяющие лицам, имеющим право на HIPAA, приобретать гарантированное покрытие проблем на индивидуальном рынке (право на HIPAA означает, что у человека было как минимум 18 месяцев кредитного покрытия без перерыв более 63 дней, и последнее заслуживающее доверия покрытие было в рамках спонсируемого работодателем плана, государственного плана или церковного плана; кроме того, человек должен был исчерпать COBRA, если он был доступен, и не может иметь право для Medicare или Medicaid).

Но в большинстве штатов до 2014 года, если лица, отвечающие критериям HIPAA, должны были покупать свою собственную медицинскую страховку и иметь ранее существовавшие условия, их единственным вариантом гарантированного выпуска был государственный пул высокого риска.

Хотя администрация Трампа и республиканцы в Конгрессе пытались (безуспешно) отменить и заменить ACA в 2017 году, отмена ACA не повлияла бы на HIPAA, который предшествовал ACA почти на два десятилетия.

Надежное покрытие

Важная особенность HIPAA известна как надежное покрытие. Кредитоспособное покрытие - это медицинское страхование, которое у вас было до того, как вы стали участником нового плана медицинского страхования, если оно не было прервано на период в 63 или более дней.

Время, в течение которого у вас было «заслуживающее доверия» медицинское страхование, можно было бы использовать для компенсации ранее существовавшего периода исключения условий в вашем новом спонсируемом работодателем плане медицинского страхования до того, как ACA отменит ранее существовавшие периоды исключения условий.

Итог: если у вас было не менее 18 месяцев медицинского страхования на вашей предыдущей работе и вы зарегистрировались в новом плане медицинского страхования, спонсируемом работодателем, без перерыва на 63 дня или более, ваш новый план медицинского страхования не может предусматривать предварительное страхование. Исключение существующих условий. Эта защита потребителей уже действовала до ACA, и усилия по отмене и замене ACA (в 2017 году, но также и потенциальные будущие усилия) не повлияют на это положение, поскольку оно является частью HIPAA, а не ACA. .

Например, Грег решил сменить работу, чтобы получить больше возможностей для продвижения по службе. Он работал с рекрутером и нашел новую работу, которую начал через две недели после ухода с предыдущей должности. Его новая работа предлагала аналогичную медицинскую страховку, доступную после первого месяца работы, и он записался в семейный план. Хотя у Грега было хорошее здоровье, у его жены был диабет 2 типа, а у одного из его детей была астма.

Грег проработал в своей предыдущей компании 2 года, в течение которых его семья была покрыта планом этого работодателя. У него не было страховки в течение двух недель, когда он был между рабочими местами, и в течение первого месяца его новой работы, но его незастрахованная продолжительность была менее 63 дней. Таким образом, несмотря на ранее существовавшие проблемы со здоровьем в его семье, в плане медицинского страхования Грега не было возможности установить период исключения ранее существовавших заболеваний.

Теперь, когда ACA был введен в действие, работодатель Грега не может налагать ранее существовавшие периоды ожидания условий для любых новых участников, независимо от их истории болезни или истории болезни. Но даже без ACA семья Грега была бы защищена от ранее существовавших исключений по условиям и периодов ожидания благодаря HIPAA.

Ранее существовавшие условия и администрация Трампа

В 2016 году бывший президент Трамп выступил с обещанием отменить и заменить ACA. Он вступил в должность с республиканским большинством как в Палате представителей, так и в Сенате, а законодатели-республиканцы настаивали на отмене ACA на протяжении всего срока пребывания у власти администрации Обамы.

Но как только реальность отмены стала реальностью, республиканские лидеры в Конгрессе не смогли заручиться достаточной поддержкой, чтобы принять какие-либо законопроекты об отмене ACA, которые рассматривались в 2017 году. Палата представителей приняла Закон об американском здравоохранении, чтобы отменить отдельные части ACA, но несколько версий законопроекта не были приняты в Сенат, поэтому эта мера так и не была принята.

ACA не был отменен: по состоянию на 2021 год единственным положением ACA, которое было отменено, был штраф по индивидуальному мандату, отмена которого вступила в силу с 2019 года. Люди, которые не были застрахованы в 2018 году, по-прежнему подлежат штраф, но те, кто не был застрахован в 2019 году и позже, не столкнутся с штрафом, если их государство не применяет его. (Массачусетс уже имел индивидуальный мандат до ACA; округ Колумбия, Нью-Джерси, Род-Айленд, Калифорния и Вермонт - все имеют индивидуальные мандаты по состоянию на 2020 год.)

Некоторые из налогов ACA (налог на медицинское оборудование, налог на кадиллак и налог на медицинское страхование) были отменены Конгрессом в 2019 году, причем отмены вступили в силу в 2020 и 2021 годах.

И все меры защиты потребителей ACA, включая положения, относящиеся к ранее существовавшим условиям, остаются неизменными по состоянию на 2018 год. Фактически, это спровоцировало крики о ранее существовавших проблемах, которые обрекли усилия на отмену ACA в 2017 году. миллионы людей связываются с законодателями и выражают опасения, что ослабление или отмена ACA вернет нас к временам исключения ранее существовавших состояний и назойливых вопросов из истории болезни в заявках на медицинское страхование.

Планы, исключающие ранее существовавшие условия, становятся все более распространенными из-за новых федеральных правил. В настоящее время ACA не поврежден, и основные законодательные усилия по его отмене и замене в значительной степени приостановлены. Скорее всего, так будет по крайней мере в ближайшие пару лет, поскольку демократы снова получили контроль над Палатой представителей на выборах 2020 года.

Администрация Трампа ввела новые правила, которые сделали более доступным медицинское страхование, не соответствующее требованиям ACA. Сюда входят планы медицинского страхования для малых предприятий и индивидуальных предпринимателей, а также краткосрочные планы медицинского страхования для физических лиц.

Планы медицинского страхования ассоциации: благодаря расширенному доступу к планам медицинского страхования ассоциации, предложенным администрацией Трампа в начале 2018 года и завершенным в июне 2018 года, небольшие группы и индивидуальные предприниматели могут получить страховое покрытие в соответствии с правилами для больших групп, которые намного более расслаблены, чем для небольших групп и индивидуальные рыночные правила с точки зрения соблюдения ACA.

Что касается ранее существовавших условий, планы для крупных групп не должны включать покрытие всех основных льгот ACA для здоровья, а страховые компании для крупных групп могут основывать страховые взносы на основе истории болезни группы, что недопустимо на рынках отдельных лиц или небольших групп. .

Краткосрочные планы медицинского страхования: Кроме того, новые правила для краткосрочных планов медицинского страхования, которые были окончательно утверждены в августе 2018 г. и вступили в силу в октябре 2018 г., позволяют страховщикам предлагать «краткосрочные» планы с первоначальным сроком до 364 дней. и общая продолжительность, включая продление, до трех лет.

Штаты по-прежнему могут вводить более строгие правила, и примерно половина штатов делают это (вы можете щелкнуть штат на этой карте, чтобы увидеть, как краткосрочные планы медицинского страхования регулируются в штате). Но в штатах, в которых нет собственных правил, краткосрочные планы потенциально можно рассматривать как альтернативу основному медицинскому страхованию здоровья - хотя и альтернативу, которая предлагает гораздо менее надежное покрытие, но по более низкой цене.

Определение «до 364 дней» уже использовалось на федеральном уровне до 2017 года, но администрация Обамы изменила определение, так что краткосрочные планы не могут иметь продолжительность более трех месяцев (правило администрации Обамы было окончательно утверждено. в 2016 г., но не вступил в силу до 2017 г.). Но новое правило, разрешающее краткосрочным планам иметь общую продолжительность до трех лет, было новым при администрации Трампа.

Это важно, потому что краткосрочные планы всегда исключались из правил ACA. Они могут основывать и действительно основывают право на участие на основе истории болезни, и они, как правило, имеют общие исключения для всего, что связано с ранее существовавшим заболеванием.

Разрешение людям сохранять эти планы на срок до трех лет (в штатах, где страховщики предлагают такую ​​возможность) означает, что больше людей будут иметь страховое покрытие по планам, которые не покрывают ранее существовавшие условия.

Эти планы, очевидно, будут привлекать только здоровых людей, оставляя более больных людей в страховом пуле, соответствующем требованиям ACA. Это, в свою очередь, приведет к росту премий на рынке, соответствующем требованиям ACA (это был четко определенный фактор, который повлиял на повышение ставок для индивидуального рынка медицинского страхования в 2019 году по всей стране). Но планы, соответствующие требованиям ACA, будут по-прежнему охватывать ранее существовавшие условия.

Еще до того, как администрация Обамы ограничила краткосрочные планы тремя месяцами, некоторые штаты не разрешили их вообще, а другие ограничили их продолжительностью шести месяцев (количество штатов с ограничениями по продолжительности краткосрочных планов имеет увеличилось в 2018 году, когда несколько штатов выступили против новых федеральных правил). Но независимо от наличия, люди, которые приобретают краткосрочную страховку, не считаются застрахованными в глазах ACA.

Краткосрочное медицинское страхование подлежало индивидуальному штрафу ACA. Но этот штраф больше не применяется с 2019 года, поскольку он был перспективно отменен как часть налогового законопроекта Республиканской партии. Таким образом, хотя некоторые люди, возможно, уклонялись от краткосрочных планов до 2017 года, потому что они хотели избежать санкций ACA индивидуальный штраф по мандату, этот стимул больше не применяется с 2019 года.

Чтобы быть ясным, люди по-прежнему будут иметь доступ к индивидуальному охвату рынка, который включает ранее существовавшие средства защиты ACA. Но когда законодательные попытки отменить ACA оказались безуспешными, администрация Трампа начала работать над смягчением правил посредством регулирующих действий. И когда планы, которые не покрывают уже существующие условия и / или основные преимущества для здоровья, становятся более доступными, потребители должны убедиться, что они полностью понимают план, который они покупают.