Как расшифровать ваше объяснение льгот (EOB)

Объяснение льгот (EOB) - это форма или документ, предоставленный вам вашей страховой компанией после того, как вы получили медицинскую услугу, в отношении которой в ваш страховой план было подано требование. Ваш EOB предоставляет вам информацию о том, как страховое возмещение от поставщика медицинских услуг (например, врача или больницы) было оплачено от вашего имени - если применимо - и сколько вы несете ответственность за выплату самостоятельно.

Вы должны получить EOB независимо от той части счета, которую оплатила страховщик (это может быть ничего, если услуга не покрывается вашим планом или если полная стоимость была применена к вашей франшизе и считается вашей ответственностью).

Вы должны получить EOB, если у вас есть страховка, которую вы приобрели самостоятельно, план медицинского страхования от вашего работодателя или Medicare. И в зависимости от того, где вы живете, вы можете получить EOB, если вы участвуете в программе Medicaid и получаете медицинские услуги.

Если вы являетесь членом организации по поддержанию здоровья (HMO), которая платит вашему врачу из расчета на душу населения (установленную сумму денег каждый месяц для ухода за вами), вы можете не получить EOB, потому что ваш врач не выставляет счет страховой компании. Такой тип договоренностей не является распространенным, но возможно, что вы могли бы просто получить квитанцию ​​о доплате вместо подробного EOB.

Информация в объяснении льгот

Ваш EOB содержит много полезной информации, которая может помочь вам отслеживать ваши расходы на здравоохранение и служить напоминанием о медицинских услугах, которые вы получали в течение последних нескольких лет.

Типичный EOB содержит следующую информацию, хотя способ ее отображения может отличаться от одного плана страхования к другому:

• Пациент: имя человека, получившего услугу. Это можете быть вы или один из ваших иждивенцев.
• Идентификационный номер застрахованного лица: идентификационный номер, присвоенный вам вашей страховой компанией. Он должен совпадать с номером на вашей страховой карточке.
• Номер претензии: номер, который идентифицирует или относится к претензии, которую вы или ваш поставщик медицинских услуг подали в страховую компанию. Вместе с идентификационным номером страховки вам понадобится этот номер заявки, если у вас есть какие-либо вопросы о вашем плане медицинского страхования.
• Поставщик: имя поставщика, который оказывал услуги вам или вашему иждивенцу. Это может быть имя врача, лаборатории, больницы или другого поставщика медицинских услуг.
• Тип услуги: код и краткое описание услуги, связанной со здоровьем, которую вы получили от поставщика.
• Дата оказания услуги: даты начала и окончания медицинской услуги, которую вы получили от поставщика. Если заявка требует посещения врача, даты начала и окончания будут одинаковыми.
• Плата (также известная как начисленная плата): сумма, которую ваш поставщик выставил вашей страховой компании за услугу.
• Непокрытая сумма: сумма денег, которую ваша страховая компания не выплатила вашему поставщику услуг. Рядом с этой суммой вы можете увидеть код, который указывает причину, по которой врачу не была выплачена определенная сумма. Описание этих кодов обычно находится внизу EOB, на обратной стороне EOB или в примечании, прикрепленном к EOB. Страховщики обычно согласовывают ставки оплаты с врачами, поэтому сумма, которая в конечном итоге выплачивается (включая части, выплачиваемые страховщиком и пациентом), обычно меньше суммы, выставляемой поставщиком услуг. Разница каким-то образом указывается в EOB: либо непокрытая сумма, либо общая покрываемая сумма меньше, чем выставленный счет.
• Сумма, выплаченная планом медицинского страхования: это сумма, которую ваш план медицинского страхования фактически заплатил за полученные вами услуги. Даже если вы уже выполнили свои требования по оплате наличных за год и не должны оплачивать часть счета, сумма, которую платит план медицинского страхования, вероятно, будет меньше суммы, выставленной поставщиком медицинских услуг, благодаря сети согласованные соглашения между страховщиками и поставщиками медицинских услуг (или, в случае поставщиков вне сети, разумные и обычные суммы, которые выплачиваются, если ваш план страхования включает покрытие услуг вне сети).
• Общая стоимость пациента: сумма вашей задолженности в качестве вашей доли в счете. Эта сумма зависит от личных требований вашего плана медицинского страхования, таких как годовая франшиза, доплаты и совместное страхование. Кроме того, вы могли получить услугу, которая не покрывается вашим планом медицинского страхования, и в этом случае вы несете ответственность за выплату полной суммы.

В вашем EOB, как правило, также указывается, какая часть вашей годовой франшизы и максимальной суммы наличных денежных средств была соблюдена.

Пример EOB:
Фрэнк Ф., 67-летний мужчина, страдает диабетом 2 типа и высоким кровяным давлением. Он зарегистрирован в плане Medicare Advantage Plan и каждые три месяца посещает своего врача для последующего наблюдения за его диабетом. Через шесть недель после своего последнего визита Фрэнк получил EOB со следующей информацией:

• Пациент: Фрэнк Ф.
• Идентификационный номер застрахованного лица: 82921-804042125-00 - Идентификационный номер плана Medicare Advantage Plan Фрэнка
• Номер претензии: 64611989 - номер, присвоенный этой претензии планом Frank’s Medicare Advantage Plan.
• Провайдер: Дэвид Т. MD - имя лечащего врача Фрэнка.
• Тип услуги: повторное посещение офиса
• Дата обслуживания: 21.01.20 - день, когда Фрэнк был в офисе с доктором Дэвидом Т.
• Сбор: 135 долларов США - сумма, которую доктор Дэвид Т. выставил счету Фрэнка в рамках плана Medicare Advantage Plan.
• Непокрытая сумма: 70 долларов США - сумма счета доктора Дэвида Т., которую план Фрэнка не оплатит. Код рядом с этим был 264, который был описан на обратной стороне EOB Фрэнка как «сверх того, что позволяет Medicare».
• Общая стоимость пациента: 15 долларов США - доплата за посещение офиса Фрэнка.
• Сумма, выплачиваемая поставщику: 50,00 долларов - сумма денег, которую план Фрэнка по программе Medicare Advantage отправил доктору Дэвиду Т.

Немного математики: доктору Дэвиду Т. разрешено 65 долларов (его плата в размере 135 долларов за вычетом непокрытой суммы в размере 70 долларов = 65 долларов). Он получает 15 долларов от Фрэнка и 50 долларов от Medicare.

Почему важно ваше объяснение преимуществ?

Врачи, больницы и медицинские компании, выставляющие счета, иногда делают ошибки при выставлении счетов. Такие ошибки могут иметь неприятные и потенциально серьезные долгосрочные финансовые последствия.

У вашего EOB должен быть номер телефона службы поддержки. Не стесняйтесь звонить по этому номеру, если у вас есть какие-либо вопросы или опасения по поводу информации в EOB.

Ваш EOB - это окно в вашу историю медицинских счетов. Внимательно просмотрите его, чтобы убедиться, что вы действительно получили оплату за услугу, что сумма, полученная вашим врачом, и ваша доля верны, и что ваш диагноз и процедура правильно указаны и закодированы.

EOB и конфиденциальность

Страховщики обычно отправляют EOB первичному застрахованному, даже если медицинские услуги были для супруга или иждивенца. Это может привести к проблемам с конфиденциальностью, особенно в ситуациях, когда молодые люди покрываются планом медицинского страхования родителей, что может иметь место до им исполняется 26 лет. Чтобы решить эту проблему, некоторые штаты приняли меры по защите частной жизни людей, находящихся на иждивении по чьему-то плану медицинского страхования. Но важно понимать, что, как правило, штаты не могут регулировать самострахование. планы медицинского страхования, и они составляют большинство планов медицинского страхования, спонсируемых работодателем.