Как работает семейная совокупная франшиза?

Совокупная франшиза относится к системе, которую большинство страховых планов с высокой франшизой (HDHP) традиционно использовали для семейных франшиз. Он работает иначе, чем более распространенные встроенные франшизы, используемые в медицинском страховании, не относящемся к HDHP.

Давайте посмотрим, как они работают, а также посмотрим на некоторые недавние изменения правил для планов с совокупной франшизой.

Изменения, произошедшие в 2016 году

Совокупныйфраншизавсе еще могут быть использованы и подробно описаны ниже. Но с 2016 года во все семейные планы здоровья должны быть встроенымаксимумы из кармана. Они не могут превышать индивидуальный максимум наличных средств за этот год. Это применимо ко всем планам медицинского страхования, не созданным ранее (и планам медицинского страхования, не созданным бабушкой; во многих штатах все еще существуют планы медицинского страхования, основанные на наследстве) на рынках индивидуального и группового страхования.

Например, в 2020 году максимальная сумма личных выплат составляет 8 150 долларов США. Независимо от того, как план структурирует свою франшизу, ни один член семейного плана не может нести ответственность за покрытие покрываемых расходов на сумму более 8 150 долларов США в 2020 году.

Это означает, что дни планов с совокупной франшизой в размере 10 000 долларов прошли. Например, в плане все еще может быть предусмотрена общая франшиза в размере 6000 долларов, поскольку это меньше, чем индивидуальный максимум наличных средств.

Кроме того, в планах все еще может бытьсемейные франшизыкоторые превышают индивидуальный максимум наличных средств. Но они могли быть удовлетворены только в том случае, если претензии были предъявлены более чем одним членом семьи. Это потому, что план больше не может требовать от одного члена семьи выполнения совокупной семейной франшизы, превышающей индивидуальный максимум выплаты наличных средств (устанавливается ежегодно HHS).

Имея это в виду, давайте посмотрим, как работают совокупные франшизы.

Как работает совокупная франшиза?

При совокупной семейной франшизе план медицинского страхования не начинает оплачивать медицинские расходы кого-либо из членов семьи до тех пор, пока не будет покрыта франшиза всей семьи. После того, как общая сумма франшизы для всей семьи была покрыта, страхование здоровья вступает в действие для всей семьи.

Есть два способа погашения совокупной франшизы:

1. Поскольку каждый член семьи пользуется услугами здравоохранения и платит за них, сумма, которую они платят из своего кармана за эти услуги, зачисляется на счет совокупной франшизы семьи. После того, как несколько членов семьи оплатили вычитаемые расходы, общая сумма этих расходов достигает совокупной франшизы. Затем план медицинского страхования начинает оплачивать медицинские расходы всей семьи (либо полностью, либо с разделением сострахования, которое применяется к плану после выполнения франшизы).
2. У одного члена семьи большие расходы на медицинское обслуживание. Сумма, которую он платит из своего кармана на эти расходы, достаточно велика, чтобы покрыть совокупную франшизу семьи. Затем план медицинского страхования начинает оплачивать медицинские расходы всей семьи, даже если только один член семьи заплатил что-либо в счет совокупной франшизы.

Какие расходы относятся к семейной совокупной франшизе?

Единственные расходы, которые ваша HDHP будет учитывать в вашей совокупной франшизе, - это расходы на покрываемые льготы плана медицинского страхования. Например, подтяжка лица обычно не входит в покрытие страхового плана. Если вам сделают косметический ремонт, деньги, которые вы за него заплатите, не будут учитываться в вашей совокупной франшизе.

Ваша медицинская страховая компания не может засчитать ваши медицинские расходы из кармана в счет вашей франшизы, если она не знает о них. Убедитесь, что вы или ваш врач подаете претензии по каждому из ваших медицинских расходов.

Подавайте претензии, даже если вы знаете, что должны оплатить их самостоятельно, потому что вы еще не выполнили свою франшизу. Так ваша медицинская страховая компания узнает, сколько вы заплатили в счет вашей франшизы. На первый взгляд это может показаться очевидным, но иногда люди сталкиваются с возможностью заплатить наличными и получить более низкую цену, чем они получили бы, если бы претензия была сначала подана в их страховку. Но если они это сделают, деньги, которые они заплатят, не будут засчитаны в их франшизу. Могут быть обстоятельства, когда это все еще лучший вариант, но важно понимать, как все это работает.

Какие расходы освобождаются от совокупной франшизы?

В Соединенных Штатах Закон о доступном медицинском обслуживании требует, чтобы планы медицинского страхования оплачивали профилактические медицинские услуги без какой-либо формы разделения затрат. Это означает, что страховка оплатит такие вещи, как прививка от гриппа, вакцинация детей и маммография, даже если вы еще не оплатили франшизу (обратите внимание, что не вся профилактическая помощь покрывается бесплатно).

Как работает совокупная франшиза в 2016 году и в последующий период

Согласно новым правилам, вступившим в силу в 2016 году, план медицинского страхования не может требовать от какого-либо лица уплаты франшизы, превышающей федеральный предел максимальной суммы наличных средств для индивидуального покрытия, даже если это лицо покрывается совокупная семейная франшиза (на 2020 год - 8 150 долларов).

Эта корректировка правил вступила в силу, как только ваш план медицинского страхования был продлен в 2016 году. Так будет и дальше, если правила не изменятся снова.

Пример показывает, как это работает:

Допустим, совокупная франшиза для вашего семейного плана на 2020 год составляет 12000 долларов. После того, как какой-либо отдельный член семьи заплатил 8 150 долларов в счет общей суммы франшизы, покрытие дляэтот конкретный человекдолжны сработать, не требуя дальнейшего разделения затрат, например доплаты или совместного страхования.

Страхование этого человека вступает в силу, потому что теперь она достигла установленного законом лимита выплаты наличных средств для физического лица. Тем не менее, покрытие для других членов вашей семьи по-прежнему не сработает, пока не будет покрыта совокупная франшиза всей семьи.