В медицинском страховании гарантированная проблема относится к обстоятельствам, при которых полис медицинского обслуживания предлагается любому и всем правомочным заявителям, независимо от состояния здоровья. Гарантированный выпуск позволяет лицам с давними, ранее существовавшими проблемами со здоровьем получить медицинскую страховку, поскольку их история болезни не принимается во внимание.
Изображения героев / Изображения героев / Getty ImagesГарантированный выпуск в соответствии с Законом о доступном медицинском обслуживании (ACA)
В соответствии с Законом о доступном медицинском обслуживании все индивидуальные полисы медицинского страхования, вступающие в силу с января 2014 г. или позднее, должны продаваться на условиях гарантированного выпуска. Страховщики больше не могут основывать право на страхование на основании истории болезни заявителя, а ранее существовавшие условия больше не могут быть исключены из новых планов.
До принятия Закона о доступном медицинском обслуживании этого, конечно же, не было. По состоянию на 2012 год в шести штатах был гарантированный выпуск для всех продуктов и всех жителей, в пяти штатах имелся перевозчик Blue Cross Blue Shield, назначенный в качестве эмитента последней инстанции (что означает, что они предоставляют страховое покрытие для всех, кто подает заявку), а в четырех штатах был гарантированный выпуск. только для лиц, имеющих право на HIPAA, в то время как еще 4 предлагали гарантированный выпуск для лиц, имеющих право на HIPAA, и некоторых других жителей с предварительным непрерывным покрытием. В остальных 32 штатах страховщики просматривали медицинские карты каждого заявителя, и тем, у кого были серьезные, а иногда и относительно незначительные, ранее существовавшие заболевания, было отказано в покрытии.
Помимо гарантированного выпуска, страховое покрытие на индивидуальном рынке и рынке малых групп теперь также предоставляется с измененным рейтингом сообщества в результате ACA. Это означает, что страховые взносы не могут основываться на истории болезни; они могут различаться только в зависимости от возраста, употребления табака и почтового индекса. Гарантированный выпуск и измененный рейтинг сообщества, безусловно, хорошие новости для тех, у кого уже есть заболевания.
Тем не менее, по-прежнему важно обсудить свои ранее существовавшие условия с брокером, помощником по регистрации или с человеком, который занимается отделом кадров вашего работодателя, прежде чем вы выберете план. Это связано с тем, что сети поставщиков услуг и справочники рецептурных препаратов значительно различаются от одного плана к другому. Если у вас уже есть заболевание, вы должны убедиться, что, по возможности, выбранный вами план включает ваших врачей в свою сеть и покрывает принимаемые вами лекарства. Особенности распределения затрат по плану (франшиза, совместное страхование и доплаты) также будут важны, если у вас есть уже существующие условия, так как вы хотите иметь хорошее представление о том, сколько вам, вероятно, придется заплатить. наличные расходы в течение года.
Гарантированная проблема, если вы покупаете медицинскую страховку для небольшой компании
Федеральный закон требует, чтобы все планы медицинского обслуживания, предлагаемые компаниям со штатом от двух до 50 сотрудников, предлагались на гарантированной основе. Так было с тех пор, как HIPAA вступил в силу в 1997 году - в течение двух десятилетий страховщики не могли отказать в покрытии мелким работодателям на основании состояния здоровья их сотрудников.
Однако HIPAA не помешало страховщикам основывать страховые взносы для небольших групп на основе общей истории болезни группы. Это означало, что, если государство не запрещало это, страховщики могли предлагать скидки здоровым группам и взимать более высокие страховые взносы для групп с менее здоровыми работниками и / или иждивенцами. Они также могли взимать более высокие страховые взносы для групп, профессия которых считалась опасной, несмотря на то, что Компенсация работников (в отличие от медицинского страхования работников) покрывает производственные травмы.
Но ACA положило конец практике основывать страховые взносы на истории болезни малых групп или типе отрасли. Помимо гарантированного выпуска, покрытие для малых групп теперь следует тем же измененным правилам рейтинга сообщества, которые используются на индивидуальном рынке: страховые взносы могут варьироваться только в зависимости от возраста, употребления табака и почтового индекса.
Гарантированный выпуск для больших групп работодателей
Крупные работодатели обязаны предлагать своим сотрудникам страховое покрытие в соответствии с ACA. Чтобы облегчить это, страховщикам больше не разрешается вводить минимальные требования к участию, когда крупные работодатели ищут страхование своих сотрудников. Однако большинство очень крупных групп самострахованием делают этот вопрос спорным.
Хотя страховщики должны предлагать страхование для больших групп на основе гарантированного выпуска (т. Е. Группа не может быть отклонена полностью), страхование для больших групп не должно следовать измененным правилам рейтинга сообщества, которые применяются к планам для малых групп и индивидуальным планам. Это означает, что ставки для больших групп могут по-прежнему основываться на общем опыте группы по заявкам со скидкой для более здоровых групп и более высокими ставками для менее здоровых групп.
Для справки, «большая группа» обычно означает более 50 сотрудников, хотя есть несколько штатов, где это применяется к группам с более чем 101 сотрудником.
Покрытие, освобожденное от правил ACA
По-прежнему существует множество видов страхового покрытия, которые не регулируются ACA и не должны продаваться на условиях гарантированного выпуска. Это включает в себя такие вещи, как краткосрочное медицинское страхование, планы на случай критических заболеваний, страховое покрытие министерства совместного использования медицинских услуг и индивидуальные полисы страхования жизни. Претенденты на эти типы покрытия обычно должны доказать, что они здоровы, чтобы быть принятыми, и могут быть отклонены или взимать более высокие страховые взносы, если у них есть ранее существовавшие медицинские условия.
Medicare, Medicaid и CHIP
Государственное медицинское страхование, включая Medicare, Medicaid и Программу медицинского страхования детей (CHIP), является гарантированным выпуском. В противном случае заявители должны иметь право на покрытие, но их история болезни не имеет значения. То же самое верно в отношении большей части частного дополнительного покрытия, предлагаемого получателям Medicare.
Но планы Medigap, проданные вне периода первоначальной регистрации, являются исключением. Когда человеку исполняется 65 лет и он регистрируется в частях A и B Medicare, существует шестимесячный интервал, в течение которого любой план Medigap, проданный в этом регионе, является гарантированным выпуском. Но после того, как это окно закроется, планы Medigap в большинстве штатов могут использовать медицинское страхование (т. Е. Изучить историю болезни человека), чтобы определить, имеет ли заявитель право на страховое покрытие и какую цену он должен взимать. периоды, когда для планов Medigap предоставляется гарантированный выпуск, а в некоторых штатах установлены годовые окна гарантированного выпуска для планов Medigap. Но в большинстве штатов нет ежегодного периода регистрации для Medigap, как тот, который существует для планов Medicare Advantage и Medicare Part D.
Гарантированный выпуск за пределами США
Хотя Закон о доступном медицинском обслуживании значительно упростил получение медицинской страховки в Соединенных Штатах для людей с уже существующими заболеваниями, у него есть свои ограничения. Закон о доступном медицинском обслуживании влияет только на медицинское страхование в Соединенных Штатах. В странах за пределами Соединенных Штатов действуют разные правила, регулирующие продажу медицинской страховки.
