До вступления в силу Закона о доступном медицинском обслуживании (ACA, также известного как Obamacare) объем покрытия, предлагаемого планами медицинского страхования, значительно варьировался от штата к штату. Защита потребителей представляла собой лоскутное одеяло из государственных нормативных актов, которые в одних штатах были жесткими, а в других - минимальными.
Изображения героев / Getty ImagesТребования штата, которые являются более полными, чем ACA, по-прежнему применяются, но в каждом штате ACA установила минимальные стандарты. Основные медицинские льготы (EHB) - это десять видов медицинского обслуживания, которые должны покрываться - без ограничений в долларах на годовые или пожизненные выплаты - по всем индивидуальным и небольшим групповым основным медицинским планам с датами вступления в силу с января 2014 года или позже. EHB покрываются страховкой независимо от того, продается план на бирже или вне биржи.
Планы с бабушкой и дедушкой все еще существуют, но они вступили в силу до 2014 года. Таким образом, требования EHB не применяются к планам с бабушкой и дедушкой, за исключением профилактического ухода, который требуется покрывать для бабушек, но не дедушек Требования EHB также не распространяются на планы для больших групп (в большинстве штатов «большая группа» означает 50 или более сотрудников, хотя есть четыре штата, где порог составляет 100+ сотрудников). Вот что такое EHB , и как они работают.
Амбулаторные услуги
Сюда входят посещения кабинетов врачей и клиник, а также стационарное лечение, оказываемое в амбулаторных условиях («амбулаторное» относится к прогулкам, поэтому оно относится к не стационарным услугам. Иногда люди предполагают, что амбулаторные услуги относятся к машинам скорой помощи и экстренная транспортировка, но это не так).
Ведение хронических заболеваний, уход за здоровьем и профилактические услуги
Профилактическое лечение покрывается без разделения затрат для пациента (т. Е. Страховая компания оплачивает полную стоимость), но только в том случае, если соответствующая профилактическая услуга входит в список покрываемых профилактических услуг.
Есть четыре агентства, рекомендации которых используются для создания списка покрываемых профилактических услуг. В число этих агентств входят Целевая группа профилактических услуг США (USPTF), Консультативный комитет по практике иммунизации (ACIP), Проект светлого будущего Управления ресурсов и здравоохранения (HRSA), а также комитет HRSA и Института медицины (IOM) по делам женщин. клинические профилактические услуги. Список составлен в основном на основе услуг, получивших оценку "A" или "B" Целевой группой по профилактическим услугам США (USPSTF). При скрининге на рак груди для женщин в возрасте от 40 до 49 лет Рейтинг «C» от USPSTF, но было сделано исключение, чтобы включить его в список покрываемых профилактических услуг в соответствии с ACA.
В дополнение к руководствам USPSTF Консультативный комитет CDC по практике иммунизации (ACIP) предоставляет рекомендации по вакцинам, а Управление ресурсов и служб здравоохранения (HRSA) предоставляет дополнительные рекомендации по профилактическому уходу за женщинами, младенцами и детьми.
Противозачаточные средства покрываются профилактической помощью, что означает, что они доступны для застрахованных бесплатно. Но планы медицинского страхования должны покрывать хотя бы одну версию каждого из типов женских контрацептивов, одобренных FDA.
Аварийные службы
Хотя медицинские страховые компании могут ограничить большую часть покрытия поставщиками внутри сети, это не относится к службам экстренной помощи.
Ваша медицинская страховая компания не может требовать более высокой доли участия в расходах за внесетевую медицинскую помощь в отделение неотложной помощи больницы и должна разрешить вам обратиться в ближайшее отделение неотложной помощи, даже если оно не входит в сеть вашего плана.
Требование о том, чтобы медицинские страховые компании покрывали неотложную помощь, распространяется также на транспорт скорой помощи, в том числе авиацию.
Однако важно отметить, что выставление счетов по балансу все еще может быть проблемой в экстренных ситуациях, когда используются внесетевые отделения неотложной помощи и / или службы скорой помощи. Хотя ACA требует, чтобы операторы покрывали неотложную помощь на внутрисетевом уровне. даже если больница или служба скорой помощи не входят в сеть, это не обязывает больницу, врачей скорой помощи или компанию скорой помощи выставлять пациенту счет на остаток их счета сверх суммы, оплачиваемой страховой компанией пациента.
Некоторые штаты запретили выставление счетов по счетам в чрезвычайных ситуациях. Законодательство, защищающее потребителей от неожиданного выставления счетов по счетам, неоднократно рассматривалось на федеральном уровне, хотя по состоянию на начало 2020 года ничего не было принято.
Госпитализация
Сюда входит полный спектр стационарного лечения, включая лечение у врачей и медсестер, стационарные лабораторные и аптечные услуги, а также хирургическое лечение.
Лабораторные услуги
Лабораторные работы, относящиеся к описанной выше профилактической помощи, оплачиваются пациентом без разделения затрат.
Другая необходимая лабораторная работа покрывается обычными руководящими принципами плана по разделению затрат.
Уход за беременными и новорожденными
Это включает в себя все услуги по уходу за матерями, родами и новорожденным, хотя дородовые осмотры обычно покрываются профилактической помощью (описанной выше) и могут покрываться без участия будущей матери. Согласно HRSA, дородовой уход относится к категории ухода за здоровой женщиной. И хотя в большинстве случаев это покрывается один раз в год, агентство отмечает, что в некоторых случаях «может потребоваться несколько посещений для получения всех необходимых рекомендуемых профилактических услуг».
Помимо самих осмотров, существуют некоторые специфические тесты (на гестационный диабет, гепатит B и резус-несовместимость), которые оплачиваются беременными женщинами в рамках категории профилактического ухода без разделения затрат.
Психическое здоровье и лечение наркозависимости
Сюда входит стационарное и амбулаторное лечение психических заболеваний и наркозависимости.
Требования паритета психического здоровья появились еще до ACA, хотя ACA расширило действие закона о паритете на отдельные рыночные планы, а также на страховое покрытие, спонсируемое работодателем. В соответствии с требованием паритета план медицинского страхования не может иметь более строгих ограничений на покрытие психиатрических услуг, чем медицинское / хирургическое лечение.
Педиатрические услуги, включая стоматологическое и офтальмологическое обслуживание детей
В отличие от других EHB, педиатрическая стоматология не обязательно должна быть включена в планы медицинского страхования на бирже, если на бирже также доступен отдельный план педиатрической стоматологии.
Премиальные субсидии не обязательно доступны для покрытия стоимости плана, если они приобретены как отдельное отдельное покрытие на бирже. Доступная сумма субсидии может не основываться на добавлении стоимости отдельного стоматологического плана, в зависимости от того, как премии сравниваются друг с другом, когда стоимость отдельного стоматологического плана добавляется к стоимости серебра. планы, которые не покрывают услуги детской стоматологии.
Нет требования, чтобы планы медицинского страхования покрывали стоматологические или офтальмологические услуги для взрослых.
Отпускаемые по рецепту лекарства
Индивидуальные планы и планы для небольших групп должны покрывать рецептурные препараты, а их формуляры должны включать по крайней мере один препарат из каждой категории и класса Фармакопеи США (USP) (или более, если контрольный план штата включает больше).
Формулы также разрабатываются с участием комитетов по фармацевтике и терапии (P&T), но они могут значительно отличаться от одной страховой компании к другой.
В соответствии с указаниями по профилактике, описанными выше, страховые планы должны покрывать - бесплатно для застрахованного - по крайней мере одну версию каждого типа женских контрацептивов, одобренных FDA.
Для других лекарств применяются правила совместного несения расходов, и планы могут требовать поэтапной терапии (требование, чтобы застрахованный начинал с наиболее экономичных и наименее рискованных лекарств, чтобы убедиться, что они работают, прежде чем пробовать более дорогие и более рискованные лекарства) .
Большинство страховых компаний разделяют покрываемые лекарства на четыре или пять уровней. Лекарства первого уровня имеют самую низкую стоимость наличных средств, а препараты четвертого или пятого уровня (как правило, специализированные препараты) имеют самые высокие фактические затраты.
Реабилитационные и реабилитационные услуги
Это включает как терапию, так и устройства, необходимые для реабилитации и абилитации.
Реабилитационные услуги сосредоточены на восстановлении утраченных способностей, таких как трудотерапия или физиотерапия после несчастного случая или инсульта.
Абилитативные услуги в первую очередь предоставляют помощь в приобретении навыков, таких как речевая терапия или трудотерапия для ребенка, который не говорит или ходит в соответствии с ожиданиями.
Обычно применяются ограничения на количество посещений в год (хотя планы не могут накладывать долларовые ограничения на EHB, ограничения на посещения разрешены). В некоторых штатах ограничение применяется к комбинации физиотерапии, трудотерапии и логопедии, в то время как в других есть отдельные ограничения для каждого типа терапии.
В рамках категорий EHB государства определяют, что должно быть покрыто
Хотя ACA определяет десять категорий услуг, которые должны покрывать индивидуальные страховщики и страховщики небольших групп, закон дает штатам некоторую свободу действий с точки зрения определения того, как именно должно выглядеть это покрытие. Каждый штат может выбрать для этого контрольный план, и эти планы различаются от штата к штату.
Таким образом, хотя основные преимущества ACA для здоровья включены в любой индивидуальный или небольшой групповой план, соответствующий требованиям ACA, в любой точке США, конкретные детали с точки зрения минимальных требований к покрытию будут варьироваться от одного штата к другому.
