Что такое инсульт глаза?

Глазной инсульт - это термин, используемый для описания потери зрения, вызванной уменьшением притока крови к глазу. Есть разные состояния, связанные с глазным инсультом, некоторые из которых влияют на сетчатку (слой ткани в задней части глаза, который преобразует световые изображения в нервные сигналы), а другие вызывают повреждение зрительного нерва (который передает нервные сигналы в мозг).

Симптомы глазного инсульта включают внезапное затуманивание или потерю зрения в одном глазу или его части, обычно без боли. Хотя внезапная потеря зрения может пугать, своевременная медицинская помощь часто может предотвратить или ограничить необратимые повреждения.

Типы инсульта глаза

Глазные инсульты вызваны закупоркой (закупоркой) кровеносного сосуда, обслуживающего заднюю часть глаза. Причины инсульта различаются по механизму закупорки, типу пораженного кровеносного сосуда и части глаза, обслуживаемой сосудом.

Четыре наиболее частых причины инсультов:

• Окклюзия артерии сетчатки (RAO): одна или несколько артерий, доставляющих кислород к сетчатке, заблокированы.
• Окклюзия вены сетчатки (ОВС): небольшие вены, переносящие кислород от сетчатки, заблокированы.
• Артеритическая передняя ишемическая оптическая нейропатия (AAION): потеря кровотока к зрительному нерву, в основном затрагивающая средние и крупные кровеносные сосуды, чаще всего из-за воспалительного заболевания, известного как гигантоклеточный артериит (GCA).
• Неартеритическая передняя ишемическая оптическая нейропатия (NAION): кровоток к зрительному нерву ограничен, в основном затрагивая более мелкие сосуды и без воспаления.

Иногда одновременно могут возникать окклюзия сетчатки и ишемическая оптическая нейропатия.

Период, терминартериальныйописывает снижение кровотока, возникающее при воспалении, в то время какнеартериальныйописывает снижение кровотока без воспаления.

Симптомы инсульта глаза

Глазной инсульт обычно происходит практически без предупреждения о надвигающейся потере зрения. Большинство людей с глазным инсультом замечают потерю зрения на один глаз после пробуждения утром или испытывают ухудшение зрения в течение нескольких часов или дней. Боль бывает редко.

Некоторые люди заметят затемненные участки (слепые пятна) либо в верхней, либо в нижней половине поля зрения. Также может быть потеря периферического зрения («туннельное зрение») или визуального контраста, а также светочувствительность.

Окклюзия сосудов сетчатки

В зависимости от того, какие сосуды глаза окклюзированы, симптомы и тяжесть возникающего в результате нарушения зрения могут различаться. Типы окклюзии сетчатки широко охарактеризованы следующим образом:

• Окклюзия центральной артерии сетчатки (CRAO): вовлекает первичную артерию, которая доставляет насыщенную кислородом кровь к сетчатке, это обычно проявляется внезапной, глубокой потерей зрения на один глаз без боли.
• Окклюзия центральной вены сетчатки (CRVO): поражает первичную вену, которая получает дезоксигенированную кровь из сетчатки, это может вызвать внезапную безболезненную потерю зрения в диапазоне от легкой до тяжелой.
• Окклюзия ответвленной артерии сетчатки (BRAO): вовлекает более мелкие сосуды, ответвляющиеся от центральной артерии сетчатки, это может проявляться потерей периферического зрения и / или потерей некоторых частей центрального зрения.
• Окклюзия ответвленной вены сетчатки (BRVO): вовлекает более мелкие сосуды, ответвляющиеся от центральной вены сетчатки, это может вызвать снижение зрения, потерю периферического зрения, искажение зрения или слепые пятна.

Ишемическая оптическая нейропатия

Симптомы передней ишемической оптической нейропатии могут варьироваться в зависимости от того, является ли состояние артериальным (AAOIN) или неартеритическим (NAOIN). Симптомы классифицируются следующим образом:

• AAOIN: возникает вторично по отношению к гигантоклеточному артерииту и может привести к полной потере зрения на один глаз, часто в течение нескольких часов. Если не лечить, AAOIN может повлиять на другой глаз в течение одной-двух недель. Потеря зрения может сопровождаться другими симптомами GCA, включая лихорадку, усталость, спазмы челюстей, болезненность кожи головы, мышечные боли и непреднамеренную потерю веса.
• НАОИН: Обычно это проявляется безболезненной потерей зрения в течение нескольких часов или дней в диапазоне от легкого нечеткости до полной слепоты в пораженном глазу. Во многих случаях наблюдается потеря зрения в нижней части поля зрения. Цветовое зрение также может ухудшаться вместе с серьезностью потери зрения.

Причины

Глазной инсульт возникает, когда приток крови к задней части глаза нарушается, из-за чего ткани не получают кислорода. Точно так же, как инсульт вызывает гибель клеток в головном мозге из-за нехватки кислорода, глазной удар может разрушить ткани сетчатки или зрительного нерва, тем самым предотвращая передачу нервных сигналов в мозг. Причины и факторы риска глазного инсульта зависят от состояния.

Окклюзия сосудов сетчатки

RAO и RVO вызваны физической обструкцией артерии сетчатки или вены сетчатки соответственно. Это может быть из-за тромба (тромбоэмбола) или небольшого кусочка холестерина (бляшки), отколовшегося от стенки кровеносного сосуда.

Окклюзия может длиться несколько секунд или минут, если препятствие исчезнет. Если он не самоуничтожается, препятствие может быть постоянным.

И RAO, и RVO тесно связаны с сердечно-сосудистыми заболеваниями (с участием сердца и кровеносных сосудов) и цереброваскулярными заболеваниями (с участием кровеносных сосудов головного мозга). Факторы риска окклюзии сосудов сетчатки включают:

• Гипертония (высокое кровяное давление)
• Атеросклероз (затвердение артерий)
• История инсульта или транзиторной ишемической атаки (ТИА)
• Заболевание сердечного клапана
• Сердечная аритмия (нерегулярное сердцебиение)
• Гиперлипидемия (высокий уровень холестерина и / или триглицеридов)
• Сахарный диабет
• Тромбофилия (генетическое нарушение свертывания крови)

Окклюзия сетчатки, как правило, поражает людей старше 50 лет, причем мужчины несколько больше подвержены риску, чем женщины. Окклюзия сетчатки у молодых людей часто связана с нарушением свертываемости крови, таким как тромбофилия.

Глаукома также является фактором риска окклюзии сетчатки, хотя она встречается гораздо чаще при RVO, чем при RAO. Исследования показывают, что у людей с глаукомой вероятность развития CRVO в пять раз выше, чем у населения в целом.

Ишемическая оптическая нейропатия

AAION и NAION - менее изученные причины глазного инсульта. Хотя AAION почти всегда является результатом гигантоклеточного артериита (GCA), причина GCA остается неизвестной. Точно так же с NAOIN повреждение сосудов зрительного нерва, по-видимому, связано с множеством факторов, которые обычно вместе вызывают повреждение нерва.

AAION

AAION почти исключительно вызывается GCA, также известным при височном артериите. ГКА - это форма васкулита (воспаления кровеносных сосудов), которая в основном поражает артерии вокруг головы и шеи, но может распространяться на грудную клетку.

Другими редкими причинами AAION являются волчанка (аутоиммунное заболевание) и узелковый периартериит (редкое воспалительное заболевание кровеносных сосудов).

GCA вызывает воспаление средних и крупных кровеносных сосудов, которое может «перетекать» на более мелкие сосуды, вызывая их набухание и затрудняя кровоток. При поражении сосудов, обслуживающих зрительный нерв, может возникнуть AAION.

Считается, что GCA имеет как генетическое, так и экологическое происхождение. Есть несколько известных триггеров GCA у людей, унаследовавших предрасположенность к этому заболеванию. Одним из них является тяжелая бактериальная или вирусная инфекция: исследования показывают, что вирус ветряной оспы (опоясывающий лишай) может быть вовлечен в начало ГКА у 74% людей.

Другим является воспалительное заболевание (включая аутоиммунные заболевания). Например, ГКА тесно связан с ревматической полимиалгией, которая встречается у 40–50% людей с ГКА. Также были замешаны антибиотики в высоких дозах.

GCA поражает примерно двух человек из 100 000 в Соединенных Штатах каждый год, в основном выходцев из Северной Европы старше 50 лет. Вероятность развития GCA - и, следовательно, AAION - у женщин в три раза выше, чем у мужчин.

NAION

NAION вызывается временным нарушением кровотока к зрительному нерву, не связанным с воспалением.Нарушение может быть вызвано множеством сопутствующих факторов, которые либо замедляют приток крови к зрительному нерву (гипоперфузия), либо полностью останавливают его (неперфузия). В отличие от AAION, NAION в основном поражает более мелкие сосуды.

Считается, что одним из состояний, повышающих риск NAION, является ночная гипотензия (низкое кровяное давление во время сна), которая может уменьшить количество крови, которая достигает зрительного нерва.

Снижение кровообращения, гиповолемия, вызывает прогрессирующее повреждение, так как часть крови достигает зрительного нерва, но недостаточно. Из-за этого потеря зрения при использовании NAION имеет тенденцию быть менее резкой, чем при использовании AAION.

Исследования показывают, что по крайней мере 73% людей с NAION страдают от ночной гипотензии.

Другой частой причиной гипотонии и гиповолемии является терминальная стадия заболевания почек. Люди с терминальной стадией почечной недостаточности подвергаются в три раза большему риску заражения NAION, чем люди в целом.

С учетом сказанного, наличие гипотонии или гиповолемии не означает, что развитие NAION неизбежно. Считается, что этому способствуют и другие факторы риска.

Один из них - форма диска зрительного нерва, круглая область на задней стороне глаза, которая соединяет сетчатку с зрительным нервом. Диски зрительного нерва обычно имеют углубление в центре, которое называется чашкой. Чашечки от маленьких до несуществующих считаются сильными факторами риска NAION, как и высокое внутриглазное давление, с которым обычно сталкиваются люди с глаукомой.

В редких случаях NAION может быть результатом сгустка крови или другого препятствия, влияющего на сосуд, обслуживающий зрительный нерв. Когда это происходит, нередки случаи, когда NAION сопровождается RAO или RVO.

NAION поражает 10 из каждых 100 000 американцев каждый год, почти исключительно тех, кто старше 50. Белые страдают больше, чем небелые, в то время как мужчины почти в два раза чаще болеют NAION, чем женщины.

Диагностика

Если ваш офтальмолог подозревает, что у вас был глазной инсульт, он сначала проведет обычное обследование, проверив ваше зрение, оценив ваше глазное давление и изучив сетчатку.

Основываясь на результатах и ​​характеристиках вашей потери зрения, а также на обзоре вашей истории болезни и факторов риска, офтальмолог может выполнить некоторые или все следующие тесты, которые обычно эффективны при диагностике окклюзии сосудов сетчатки:

• Офтальмоскопия: исследование внутренней структуры увеличительного устройства с подсветкой, называемого офтальмоскопом.
• Бесконтактная тонометрия (NCT): также известна как тест на вдыхание воздуха - неинвазивная процедура, которая измеряет внутриглазное давление глаза и может помочь диагностировать глаукому.
• Оптическая когерентная томография (ОКТ): неинвазивное исследование изображений, в котором используются световые волны для сканирования сетчатки и получения высокодетализированных изображений.
• Флуоресцентная ангиография: процедура, при которой флуоресцентный краситель, вводимый в вену руки, попадает в сосудистую структуру глаза, чтобы выделить ее.

Могут быть назначены другие тесты для определения основной причины глазного инсульта. Среди них показания артериального давления и анализы крови (включая уровень глюкозы в сыворотке, общий анализ крови, количество тромбоцитов и скорость оседания эритроцитов) могут помочь определить, вовлечен ли диабет, сердечно-сосудистые заболевания, нарушение свертывания крови или воспалительный процесс.

Диагностика ишемической оптической невропатии

Поскольку окклюзия сетчатки связана с физической обструкцией кровеносного сосуда, ее часто проще - или, по крайней мере, проще - диагностировать, чем ишемическую оптическую нейропатию.

В то время как офтальмоскопия, ОКТ и флюоресцентная ангиография могут помочь обнаружить повреждение зрительного нерва, AAION или NAION требуют обширного исследования с дополнительными тестами и процедурами.

AAION

AAION подозревается, если скорость оседания эритроцитов (СОЭ) превышает 70 миллиметров в минуту (мм / мин) вместе с тестом на повышенный уровень С-реактивного белка (СРБ). Оба теста измеряют системное воспаление.

Также будут характерные признаки ГКА, включая спазм челюсти, лихорадку, мышечные боли и болезненность кожи головы.

Визуализирующий тест, называемый магнитно-резонансной томографией (МРТ), может помочь отличить AAION от NAION. С помощью AAION МРТ выявляет «центральное яркое пятно» на зрительном нерве, которое характерно для гигантоклеточного артериита.

Чтобы подтвердить ГКА как причину, офтальмолог назначит биопсию височной артерии. Биопсия, проводимая под местной анестезией в амбулаторных условиях, используется для получения небольшого образца ткани из височной артерии, которая расположена близко к коже прямо перед ушами и продолжается до кожи головы.

Биопсия височной артерии считается золотым стандартом диагностики гигантоклеточного артериита. Утолщение и фрагментация артериальных тканей в сочетании с инфильтрацией воспалительных клеток являются подтверждением заболевания.

NAION

NAION протекает без воспаления, поэтому повышения СОЭ или СРБ не будет. Одним из ключей к тому, что здесь задействован NAION, является минимальное перекрытие зрительного нерва или его полное отсутствие. Это можно обнаружить с помощью ОКТ или комбинации флюоресцентной ангиографии с цветным допплеровским ультразвуком (который использует звуковые волны для изображения тканей).

Еще одним характерным признаком NAION является относительный дефект афферентного зрачка (RAPD), при котором зрачок здорового глаза по-другому реагирует на свет, чем пораженный глаз. Это может помочь дифференцировать NAION от других форм оптической невропатии, которая может иметь скорее неврологический, чем сосудистый характер.

Чтобы подтвердить диагноз NAION, офтальмолог исключит другие возможные причины в дифференциальном диагнозе, в том числе:

• Рассеянный склероз
• Нейросифилис
• Глазной саркоидоз
• Отслойка сетчатки
• Окклюзия сосудов сетчатки
• Преходящая потеря монокулярного зрения (TMVL), часто предупреждающий о кровоизлиянии в мозг

Диагноз NAION ставится клинически на основании анализа симптомов, характеристик зрительного нерва и предрасполагающих факторов риска. Нет тестов, подтверждающих NAION.

Уход

Целью лечения различных типов глазного инсульта является восстановление зрения или, по крайней мере, минимизация потери зрения.

Окклюзия сосудов сетчатки

У многих людей с RAO и RVO зрение восстанавливается без лечения, хотя оно редко возвращается к норме. Как только возникла закупорка, невозможно физически разблокировать ее или растворить эмбол.

Чтобы улучшить приток крови к сетчатке, врачи могут вводить в глаз кортикостероидный препарат, такой как триамцинолона ацетонид, чтобы расслабить соседние кровеносные сосуды и уменьшить отек, вызванный воспалением. В тяжелых случаях может помочь имплантация кортикостероидного препарата под названием дексаметазон в виде гранул, вводимых рядом с местом окклюзии.

Чтобы снизить риск окклюзии непораженного глаза, врачи часто рекомендуют аспирин или другой разжижитель крови, такой как варфарин. Если окклюзия была вызвана смещением куска бляшки со стенки артерии, могут быть назначены гипотензивные или понижающие уровень холестерина препараты.

Среди офтальмологов набирает популярность экспериментальное лечение, которое называется антиваскулярным эндотелиальным фактором роста (анти-VEGF). Анти-VEGF - это моноклональные антитела, вводимые в глаз, которые блокируют рост новых кровеносных сосудов, что может привести к глаукоме и прогрессирующей потере зрения.

Eylea (афлиберцепт) и Lucentis (ранибизумаб) - два препарата против VEGF, одобренные Управлением по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов США.

Eylea и Lucentis одобрены для лечения дегенерации желтого пятна, но иногда используются не по назначению для предотвращения прогрессирующей потери зрения у людей с RAO или RVO.

AAION

Это состояние требует агрессивного лечения для предотвращения полной слепоты пораженного глаза. Когда происходит потеря зрения, она почти никогда не бывает полностью обратимой. Без лечения потеря зрения будет происходить у большинства людей с AAION и в конечном итоге повлияет на другой глаз в 50% случаев.

Первая линия лечения - это системные кортикостероиды, вводимые перорально (в форме таблеток) или внутривенно (вводимые в вену). Пероральный преднизон чаще всего используется в легких и умеренных случаях. Его принимают ежедневно в течение нескольких недель или месяцев, а затем постепенно снижают, чтобы предотвратить абстинентный синдром и другие серьезные побочные эффекты.

Тяжелая форма ОАИОН может потребовать внутривенного введения метилпреднизолона в течение первых трех дней с последующим ежедневным курсом перорального приема преднизона.

Некоторые врачи, обеспокоенные долгосрочными побочными эффектами преднизона (включая риск катаракты), могут снизить дозу кортикостероидов, добавив в план лечения иммунодепрессивный препарат метотрексат.

После отмены преднизона метотрексат можно продолжать в качестве поддерживающего препарата. Исследования показали, что метотрексат, принимаемый внутрь один раз в неделю, эффективен для предотвращения рецидива ГКА.

Актрема (тоцилизумаб) - еще один препарат, который используется в терапии, не требующей применения кортикостероидов. Это инъекционные моноклональные антитела, одобренные для лечения ГКА, которые обычно используются, когда преднизон неэффективен или создает риск серьезных побочных эффектов.

Как и метотрексат, Актрема назначается один раз в неделю и вводится в план лечения, поскольку доза преднизона постепенно снижается.

NAION

NAION может быть так же сложно лечить, как и диагностировать, но без лечения он вызывает потерю зрения или ухудшение зрения у 45% людей.

Как и в случае AAION, кортикостероидные препараты используются в терапии первой линии для улучшения кровотока к зрительному нерву. При введении в высоких дозах пероральный преднизон может улучшить зрение у 85% людей с AAION, хотя поле зрения часто остается нарушенным.

Хотя инъекции кортикостероидов в глаза были предложены в качестве лечения AAION, они не оказались более эффективными, чем пероральные кортикостероиды, и могут привести к повреждению зрительного нерва. Моноклональные антитела против VGF также не доказали свою эффективность при лечении NAION.

Чтобы предотвратить рецидив или поражение другого глаза, необходимо лечить провоцирующую причину гипотонии или гиповолемии. Если нет окклюзии, аспирин, антикоагулянты или антитромбоцитарные препараты мало пригодны для лечения NAION или предотвращения поражения других глаз.

Один из подходов, который иногда рассматривается для людей с тяжелой формой NAION, - это декомпрессия оболочки зрительного нерва (OPSD). ОПСД - это хирургическая процедура, используемая для уменьшения давления на зрительный нерв, тем самым улучшая передачу нервных сигналов в мозг.

ОПСД в основном используется для лечения потери зрения, вызванной высоким внутричерепным давлением (например, при менингите и солидных опухолях головного мозга).

Декомпрессия оболочки зрительного нерва может быть полезной у людей с острыми симптомами NAION, потенциально останавливая прогрессирование потери зрения, но обычно не помогает, когда повреждение зрительного нерва уже произошло.

Слово от Verywell

Если вы почувствовали внезапную потерю зрения любого рода, немедленно обратитесь к врачу или обратитесь в ближайшее отделение неотложной помощи. Своевременное лечение - в течение нескольких часов, а не дней - имеет важное значение для предотвращения потери зрения, особенно если речь идет о ГКА.

Если вы заметили прогрессирующее или необъяснимое изменение зрения, этого обычно достаточно, чтобы обратиться к врачу или офтальмологу. Никогда не игнорируйте изменения зрения, какими бы минимальными они ни были.