Что такое самострахование здоровья?

Когда работодатели хотят предложить своим работникам медицинское страхование, у них есть два варианта: план с самострахованием, также известный как самофинансируемый план, или план с полным страхованием.

Что такое самострахование здоровья?

Самостоятельное страхование здоровья означает, что работодатель использует собственные деньги для покрытия требований своих сотрудников. Большинство самозастрахованных работодателей заключают контракты со страховой компанией или независимым сторонним администратором (TPA) для администрирования плана, но фактические расходы по претензиям покрываются за счет средств работодателя.

Полностью застрахованный означает, что работодатель приобретает медицинское страхование у коммерческого страховщика, а затем страховая компания принимает на себя риск, связанный с заявками сотрудников на медицинское страхование.

Согласно анализу Kaiser Family Foundation за 2019 год, 61% сотрудников в США, имеющих медицинское страхование, спонсируемое работодателем, имеют планы самострахования. Большинство предприятий с 200 и более сотрудниками являются самострахованными, причем 80% застрахованных работников работают на этих предприятиях. зарегистрированы в планах медицинского страхования с самострахованием. Однако среди предприятий с менее чем 200 сотрудниками только 17% застрахованных работников имеют планы самострахования (по сравнению с 13% в 2018 году).

Это имеет смысл, поскольку более крупные предприятия, как правило, имеют финансовую возможность взять на себя риск, связанный с медицинскими требованиями сотрудников. Но для работодателей, которые в состоянии сделать это, самострахование может обеспечить финансовую экономию, а также возможность составить план медицинского страхования в соответствии с потребностями работодателя и сотрудников.

А страховщики и TPA, которые заключают контракты с самострахованными предприятиями, все чаще предлагают продукты, которые упрощают самострахование малым предприятиям, включая покрытие стоп-лосс (также известное как перестрахование), которое возмещает работодателю расходы в случае существенного иска, и пакеты покрытия, финансируемые на уровне, которые устраняют волатильность стоимости претензий, с которой в противном случае может столкнуться план самострахования.

Как регулируются планы самострахования

Полностью застрахованные планы медицинского страхования в основном регулируются на уровне штата, хотя существуют различные минимальные федеральные стандарты (содержащиеся в таких законах, как HIPAA, COBRA и ACA), которые также применяются.

Планы медицинского страхования с самострахованием не подпадают под действие законов и надзора штата о страховании. Вместо этого они регулируются на федеральном уровне в соответствии с ERISA (Закон о пенсионном обеспечении сотрудников) и различными положениями других федеральных законов, таких как HIPAA и ACA.

В каждом штате есть свои законы и постановления, касающиеся медицинского страхования, а регулируемые государством планы, продаваемые в пределах штата, контролируются комиссаром по страхованию штата. Но государственные законы и постановления относятся только к планам с полным страхованием - они не применяются к планам с самострахованием.

Так, например, когда штат вводит правила, ограничивающие неожиданное выставление счетов, или требует, чтобы планы медицинского страхования покрывали вазэктомию или лечение бесплодия, эти требования не применяются к планам с самострахованием. И большинство людей, имеющих медицинскую страховку, спонсируемую работодателем, застрахованы по планам самострахования.

Иногда это может вызвать разочарование и замешательство, особенно когда человек находится в штате, где новый мандат или закон о страховании вызывает значительное волнение и освещение в СМИ, а жители с планами самострахования могут не знать, что новые правила не применяются к их освещение.

Правила, применимые к планам самострахования

Однако существуют некоторые базовые минимальные федеральные стандарты, которые применимы к планам самострахования. Это включает в себя такие вещи, как правила HIPAA, которые запрещают планам, спонсируемым работодателем, отклонять правомочного сотрудника (или иждивенца) на основании истории болезни, и правила ACA, которые запрещают планам устанавливать периоды ожидания для ранее существующих условий.

Закон о дискриминации при беременности применяется ко всем планам медицинского страхования с 15 и более сотрудниками, включая планы самострахования. Наряду с различными другими положениями о недопущении дискриминации, закон требует, чтобы планы медицинского страхования, спонсируемые работодателем, включали страхование по беременности и родам (закон не требует, чтобы мелкий работодатель предлагал страховое покрытие, но если они это делают, оно должно включать пособия по беременности и родам).

Планы с самострахованием также подпадают под действие COBRA (при условии, что в группе 20 или более сотрудников), что означает, что правомочные сотрудники и их иждивенцы могут продолжить свое страхование, если событие, изменившее жизнь, в противном случае привело бы к прекращению покрытия.

Закон о реагировании на коронавирус для семей прежде всего требует, чтобы почти все планы медицинского страхования, включая планы с самострахованием, отказались от разделения затрат на тестирование COVID-19, а это означает, что зачисленный участник не должен ничего платить за посещение офиса или сам тест. Взаимодействие с другими людьми

Некоторые положения Закона о доступном медицинском обслуживании применяются к планам с самострахованием так же, как они применяются к планам с полным страхованием. Это включает в себя:

• Максимальные лимиты наличных средств (если план не является дедушкой или дедушкой).
• Требование о том, чтобы иждивенцам было разрешено оставаться в плане до 26 лет, при условии, что план предлагает иждивенческое страхование (это применимо, даже если план является дедушкой или бабушкой).
• Требование о том, чтобы планы, не являющиеся наследниками, предоставляли доступ к внутреннему и внешнему процессу проверки, если заявка участника или запрос предварительной авторизации отклонены.
• Требования ACA к работодателю. Таким образом, если у работодателя 50 или более сотрудников, эквивалентных полной ставке, страховое покрытие, которое они предлагают, должно быть доступным и обеспечивать минимальную стоимость. В противном случае работодатель может быть подвергнут штрафу.

Правила, которые не применяются к планам с самострахованием

Как описано выше, законы и постановления штата обычно применяются только к полностью застрахованным планам. Планы с самострахованием они не распространяются, хотя иногда для планов с самострахованием есть возможность согласиться с этими требованиями.

Есть также некоторые федеральные требования, которые не применяются к планам самострахования. Вот несколько примеров:

• Правила коэффициента медицинских потерьнеприменять к планам с самострахованием.
• Планы с самострахованием не обязательно должны включать покрытие основных медицинских льгот ACA (за исключением профилактического лечения, которое должно покрываться - без разделения затрат - на все планы, не являющиеся наследниками). Любые существенные преимущества для здоровья, которые ониделатьУ покрытия не может быть годового или пожизненного предела суммы пособия. Это то же самое, что и правила для планов медицинского страхования для больших групп, и большинство планов с самострахованием также являются планами для больших групп. Некоторые работодатели, которым в противном случае пришлось бы приобретать страховое покрытие на рынке небольших групп, решили самостоятельно застраховаться, что означает, что у них есть возможность не включать все основные медицинские льготы в свое страховое покрытие (во всех штатах, кроме четырех, «большая группа» "означает 51 или более сотрудников; в Калифорнии, Колорадо, Нью-Йорке и Вермонте это означает 101 или более сотрудников).
• Ограничение «три к одному» (ограничение страховых взносов для учащихся старшего возраста не более чем в три раза выше размера страховых взносов для учащихся младшего возраста) не распространяется на планы с самострахованием. Они также не применяются к планам для больших групп, и, опять же, большинство планов с самострахованием предлагают крупные работодатели. Если небольшой работодатель выбирает самострахование, на него не распространяются ограничения ACA на размер страховых взносов, которые могут варьироваться в зависимости от возраста.

Сторонняя администрация

Большинство самозастрахованных работодателей сотрудничают со сторонним администратором (TPA) для обработки претензий, сетевых переговоров и общего администрирования плана (менеджеры по льготам для аптек являются разновидностью TPA).

Услуги TPA могут предлагать страховые компании или независимые компании. Планы самострахования позволяют арендовать сетевые соглашения у известных страховых компаний, что часто является частью услуг, предоставляемых TPA.

Из-за TPA и сетевых соглашений участники планов медицинского страхования с самострахованием могут не знать, что они участвуют в плане с самострахованием. Поскольку в документах плана и идентификационных карточках участников может быть указано Blue Cross, UnitedHealthcare, Cigna или Humana, для участников естественно предположить, что страховщик, указанный в их идентификационной карте, обеспечивает их страхование и берет на себя потенциальный риск претензий для группы.

В условиях пандемии COVID-19 федеральное правительство приняло закон, который требует, чтобы почти все планы медицинского страхования, включая планы самострахования, полностью покрывали расходы на тестирование COVID-19. Вскоре после этого многочисленные страховщики по всей стране объявили, что они также откажутся от разделение затрат на COVID-19лечение, что, очевидно, намного дороже, чем тестирование. Но для планов с самострахованием, администрируемых этими компаниями, важно понимать, что отказ от совместного несения расходов применяется только в том случае, если работодатель соглашается. Это еще одна потенциальная путаница, учитывая что люди с планами самострахования, администрируемыми крупными страховщиками, не всегда знают, что их план самострахован.

Если работодатель занимается самострахованием (что обычно бывает, если у работодателя более 200 сотрудников), это на самом делеработодателькоторая принимает на себя риск претензий - страховой компании, указанной в удостоверении личности, платят только за администрирование претензий, управление сетевым соглашением и т. д.

Как описано выше, работодатель также может платить страховщику за покрытие стоп-лосс, которое сработает, если претензии достигнут определенной точки (вы можете думать об этом как о страховом полисе для страхового полиса), или за договоренность об уровне финансирования. что помогает со временем сгладить расходы по претензиям. Учитывая все размытые границы между планами с полной страховкой и планами с самострахованием, неудивительно, что даже некоторые мелкие работодатели, которые используют соглашения о пропорциональном финансировании, не знают, что их план является самострахованным.