Ревматоидный артрит (РА) - это хроническое аутоиммунное заболевание, которое десятилетиями держало врачей и их пациентов в напряжении, особенно в то время, как они продолжают находить лучшие способы управлять симптомами болезни и замедлять прогрессирование болезни. К счастью, недавние достижения в стратегиях лечения и лекарствах привели к положительным результатам для здоровья и улучшили качество жизни многих людей с РА. Врачи и исследователи знают, что теперь держать РА под контролем намного проще, если поставлены цели и тщательно отслеживается прогресс - концепция лечения РА называется лечить до цели (TTT).
В TTT ставятся особые цели по ведению болезней и часто измеряется активность. Когда цели не достигаются, ставятся новые цели. Процесс продолжается до тех пор, пока не будет достигнута поставленная цель.
FatCamera / Getty Images
История и цели ТТТ
В 2010 году австрийский ревматолог Йозеф Смолен, доктор медицины, представил 10 рекомендаций по оптимизации лечения РА. Они основывались на выборе целевой цели - низкая активность заболевания или клиническая ремиссия - с последующим активным достижением этой цели с помощью лекарств и частыми исследованиями. активность заболевания. Измерение активности заболевания - важная часть TTT, потому что для того, чтобы вылечить кого-либо и определить, является ли лечение эффективным, вам необходимо уметь измерять прогресс.
При РА основной целью является либо ремиссия, либо низкая активность заболевания. Ремиссия при РА означает, что болезнь больше не активна. Время от времени человек может испытывать эпизодические обострения, при которых симптомы исчезают, но не исчезают полностью. Цель низкой активности заболевания максимально приближена к ремиссии.
Чтобы достичь цели ремиссии или низкой активности заболевания, воспаление контролируется и подавляется. Ваш врач определяет ваш прогресс, используя показатель активности заболевания, называемый DAS28. Оптимальные показатели активности заболевания для TTT не были определены, но DAS28 менее 2,6, как правило, является признаком ремиссии. Низкая активность заболевания приближается к 2,6 балла.
Еще одна важная особенность ТТТ - возможность индивидуального лечения. Таким образом, при планировании и реализации целевой стратегии учитываются сопутствующие заболевания (когда другое хроническое состояние сосуществует с РА), история предшествующего лечения и пораженные суставы.
Препятствия в ТТТ
Первоначально были представлены рекомендации TTT для создания стандартизированного подхода к лечению РА как в краткосрочной, так и в долгосрочной перспективе. Однако не все были привержены этой практике.
Ревматологи
Опрос, проведенный в 2013 году среди 1 901 ревматолога из 34 стран, спросил ревматологов об уровне согласия с рекомендациями ТТТ. Многие согласились со стратегиями ТТТ, а некоторые указали, что применяют их в своей практике. Тем не менее, многие заявили, что не применяют новую стратегию лечения РА.
В 2014 году, в ответ на отсутствие практики TTT, Йозеф Смолен и группа исследователей обновили стратегии лечения до достижения цели в надежде привлечь к работе медицинское сообщество. В то время целевая группа предложила установить цель лечения, заключающуюся в ремиссии или низкой активности заболевания, посещать пациентов каждые 1-3 месяца и менять терапию по мере необходимости для достижения целевой цели. Отслеживание улучшений стало более агрессивным и требовались последовательные измерения и регистрация активности болезни.
Команда Смолена также подчеркнула, что ТТТ - это совместное усилие по принятию решений между пациентом и его врачом. Однако в обновленной версии 2014 года не было никаких указаний относительно того, какими должны быть измерения активности заболевания или как должно выглядеть лечение.
В 2016 году Американский колледж ревматологии (ACR) одобрил TTT, но не потребовал от ревматологов практиковать эту стратегию. Благодаря поддержке ACR и исследованиям в пользу TTT, многие ревматологи теперь используют TTT в качестве стандарта. практика в управлении РА.
Нежелание людей, живущих с РА
Не только врачи сопротивляются ТТТ. Люди с РА должны быть готовы часто менять лекарства и часто приходить на приемы и анализы. Кроме того, некоторым может казаться, что частая смена лекарств не приносит особой пользы, особенно если они страдали РА в течение многих лет. Еще одним сдерживающим фактором для людей с РА является то, что они недостаточно плохо себя чувствуют, чтобы захотеть попробовать новый подход, особенно в течение короткого периода времени.
Опрос, проведенный в 2017 году, включал интервьюирование 48 человек с РА об их опыте использования модифицирующих болезнь противоревматических препаратов (DMARD) и чувствах, которые стимулируют соблюдение или сопротивление лечению. Исследователи обнаружили, что существуют две темы, когда люди с РА придерживаются лечения: желание вернуться к нормальной жизни и страх потери трудоспособности в будущем.
В связи с резистентностью к лечению возникло пять тем:
1. Боязнь лекарств
2. Необходимость чувствовать контроль над своей жизнью и здоровьем.
3. Не ждать, чтобы идентифицировать себя как больной.
4. Разочарование в лечении.
5. Чувство подавленности при принятии решений о лечении.
Исследователи отмечают, что эти результаты подтверждают важность вовлечения пациента с РА в процесс TTT. Для некоторых людей этот процесс может напугать, особенно если у вас длительный РА. Смена лекарств особенно трудна, потому что побочные эффекты лекарств - большие или малые - это то, с чем никто не хочет иметь дело.
Доступ к лекарствам
Постоянным препятствием в TTT является доступ к лечению. ТТТ требует смены лекарств в течение короткого периода времени. При активной болезни отсрочка нереалистична, если ТТТ будет успешным. Но получение одобрения на дорогие препараты от РА может быть долгим процессом. Кроме того, дороговизна лекарств, предварительное одобрение страховки и высокие доплаты увеличивают бремя недоступности лечения.
TTT на практике
В прошлом ревматологи лечили людей с РА, корректируя прием лекарств на основании собственного клинического заключения врача. В этих старых методах тестирование проводилось реже, хотя улучшения также основывались на показателях активности заболевания. На ремиссию и низкую активность болезни надеялись, но не подчеркивали.
Напротив, подход TTT может привести к долговременной ремиссии у людей, начавших лечение по поводу РА на ранней стадии. Это также эффективный инструмент для лечения людей, страдающих РА в течение многих лет. За последние 10 лет многочисленные рандомизированные контролируемые исследования показали, что стратегия TTT показывает лучшие результаты лечения - это по сравнению с предыдущей практикой.
Раннее РА
Исследования показали, что TTT эффективен при лечении людей с ранним RA. В одном крупном голландском исследовании, опубликованном в 2019 году, исследователи определили, что ремиссия была очень достижимой у людей, принимавших ТТТ, у которых был РА менее года.Кроме того, 43 процента из 342 участников исследования все еще испытывали ремиссию через 3 года.
Протокол исследования включал в себя использование классических БПВП в качестве начального лечения, которое включало 15 миллиграммов (мг) метотрексата (повышено до 25 мг у людей, которые плохо ответили). Другой БПВП, сульфасалазин, был добавлен через 12 лет. недели, когда не было достаточного улучшения. Для участников исследования, у которых не было улучшений к 6-месячной отметке, сульфасалазин был заменен на биологический ингибитор ФНО.
Интересно, что большинству участников исследования требовались только традиционные БПВП (метотрексат и / или сульфасалазин) с ТТТ. Эти результаты указывают на то, что лечение ТТТ на ранней стадии РА может быть успешным с помощью одного метотрексата или с помощью метотрексата с другим традиционным БПВП.
Давний РА
Длительное заболевание - это болезнь, которая длится 6 месяцев или более и может длиться всю жизнь человека. Фактически, основными характеристиками длительного состояния здоровья являются постоянство и необходимость длительного наблюдения и ухода. . Когда используется для описания РА, длительное заболевание относится к состоянию, которое существует в течение долгого времени.
В исследовании 2013 г., опубликованномЛечение артрита и исследования, исследователи обнаружили, что ТТТ является эффективной стратегией лечения людей с длительным РА. В канадском исследовании приняли участие 308 человек с длительным активным РА. Эти участники были рандомизированы в несколько групп, две из которых использовали ТТТ. Группы TTT смогли достичь ремиссии быстрее, чем группы обычного лечения. Кроме того, они реже покидали исследование.
Результаты исследования 2013 года показывают, что даже при длительном лечении РА с помощью конкретной биологической терапии люди с РА могут быстрее достичь состояния низкого уровня болезни. Они также с большей вероятностью будут придерживаться лечения, если их врачи нацелены на лечение, а не на обычную помощь.
Устойчивый TTT
Исследование, опубликованное в 2020 году, показало, что при правильном применении ТТТ исходы заболевания чрезвычайно положительны. В исследование был включен 571 пациент с РА, которых лечил их собственный ревматолог. Стратегия TTT использовалась в течение 2-летнего периода, а пациенты оценивались каждые три месяца. Основная цель - низкая активность заболевания или ремиссия.
Исследователи определили, что при правильном и устойчивом применении ТТТ частота ремиссии была высокой. Стратегия ТТТ продолжалась при 59% последующих посещений. Через 3 месяца у 24 процентов пациентов была ремиссия, а через 2 года у 52 процентов была ремиссия.
Что это значит для вас
Ваш врач использует различные методы оценки для измерения ремиссии и низкой активности заболевания. Это включает в себя медицинский осмотр для определения количества опухших и болезненных суставов, анализ крови для измерения уровня воспаления и получение от вас информации о вашей боли и функциональных уровнях. Ваша оценка, основанная на системе отслеживания, называемой DAS28, определяет уровень активности вашего заболевания с РА.
Активность болезни DAS28 основана на количестве опухших и суставов, анализе крови и вашей общей оценке боли, других симптомах, включая усталость, и уровне функции с использованием математической формулы. Эта формула дает диапазон от 2 до 10.
Диапазоны оценки активности заболевания по шкале DAS28:
- Ремиссия - менее 2,6
- Низкая активность заболевания - от 2,6 до 3,2
- Умеренная активность заболевания - от 3,3 до 5,1.
- Высокая активность заболевания - выше 5,1.
В определении активности заболевания и успешности ТТТ не только ваш врач может сыграть свою роль. Вы помогаете, сообщая необходимую информацию, проявляя терпение и работая над своим долгосрочным здоровьем.
Составление отчетов
Ваша основная роль в лечении TTT - сообщить врачу, как боль и симптомы РА влияют на вашу способность функционировать в повседневной жизни. Ваш врач захочет узнать, не испытали ли вы новые трудности, например, с одеванием и выполнением домашних дел. Возможно, вы захотите рассказать, как вы себя чувствуете на работе и дома, насколько вы устали в течение дня и не вызывают ли обострения болезни определенные действия.
Ваш врач поставил перед вами цели и хочет знать, достигаете ли вы их, как вы переносите лекарства и есть ли у вас проблемы с приемом лекарств или с доступом к ним. Как только вы достигнете своей целевой цели, ваш врач продолжит работать с вами, чтобы помочь вам избежать сильной боли и отека.
Терпение
Ваша роль не перестает быть важной после того, как вы достигнете низкой активности болезни или ремиссии. Даже если вы достигли своей цели TTT, ваш план лечения не изменится сразу.
Прежде чем постепенно переходить на медикаменты или прекращать лечение, ваш врач попросит вас в течение нескольких месяцев испытывать низкую активность заболевания или ремиссию. К сожалению, недостаточно исследований, которые позволили бы предсказать, у кого все будет хорошо, а у кого будут обострения, если лекарства будут сокращены или изменены. Это метод проб и ошибок, который уникально адаптирован к вашему образу жизни и общему состоянию здоровья.
Ваш врач может лучше всего решить, когда пора снизить дозу лекарств. Никогда не прекращайте прием лекарств от РА без одобрения врача, независимо от того, насколько хорошо вы себя чувствуете.
Долгосрочное здоровье
Помимо того, что вы почувствуете себя лучше, ваш врач захочет определить, продолжаете ли вы достигать своей цели и как будет развиваться ваше общее состояние здоровья. Жесткий контроль вашего заболевания помогает вашему врачу продолжать отслеживать прогрессирование заболевания и, в конечном итоге, приводит к улучшению долгосрочной функции.
Вы должны по-прежнему открыто рассказывать ревматологу о функциях и уровнях боли, а также о побочных эффектах лекарств. Благодаря постоянным совместным усилиям вы двое можете постоянно вносить коррективы в свой план лечения РА, что поможет вам достичь устойчивой ремиссии или низкой активности болезни, а также обеспечить более здоровое будущее.
Слово от Verywell
Врачи и исследователи считают, что ТТТ эффективен, потому что он заставляет врачей проводить дополнительные тесты и агрессивно менять лечение, когда один метод лечения не работает. Людям с РА и их врачам также полезно иметь в виду конкретную цель. Для многих людей с РА такой курс действий может быть значимым и мотивировать их продолжать лечение.
Нет никаких сомнений в том, что с RA сложно справиться и с ней жить. Но благодаря агрессивным стратегиям лечения и новым, более мощным методам лечения результаты для людей с РА могут быть положительными. Если ваш ревматолог не обратил ваше внимание на ТТТ или использует более старый метод лечения, поговорите с ним о вариантах лечения и о том, чего вы хотели бы достичь с помощью ТТТ. Может потребоваться время, чтобы найти подход, который приведет вас к ремиссии или низкой активности заболевания, поэтому оставайтесь сосредоточенными и продолжайте работать со своим врачом, пока ваша цель лечения не будет достигнута.
