Определение предварительного утверждения в медицинском страховании

Предварительное одобрение происходит, когда ваша медицинская страховая компания соглашается с тем, что медицинская услуга, которую вы собираетесь получить, является необходимой с медицинской точки зрения и покрывается в соответствии с условиями вашего полиса.

Но предварительное одобрение, которое также может называться предварительным разрешением, предварительной авторизацией или предварительной сертификацией, не означает, что ваш страховщик гарантирует, что он оплатит услугу - претензия все равно должна быть подана после того, как услуга будет предоставлена, и претензии не гарантируются выплаты.

Если вашему страховщику требуется предварительное одобрение для определенных услуг, и у вас есть одна из этих услуг без предварительного одобрения, ваш страховщик может отклонить требование из-за отсутствия предварительного одобрения, даже если в противном случае они покрыли бы расходы.

Это означает, что вы или ваш врач должны связаться со своим страховщиком, чтобы получить их разрешение.прежний к получению помощи. Правила предварительного утверждения варьируются от одного страховщика здоровья к другому, но в целом, чем дороже услуга, тем более вероятно, что страховщик потребует предварительного утверждения. Таким образом, такие вещи, как операция или посещение больницы, скорее всего, потребуют предварительного одобрения, чем простое посещение офиса. Но если вы сомневаетесь, лучше всего обратиться в свою страховую компанию до получения любого вида медицинской помощи.

Если вы получаете лечение от врача или медицинского учреждения, входящего в сеть, они обычно смогут завершить процесс предварительного утверждения от вашего имени. Но если вы выходите за пределы сети своего плана (и при условии, что ваш план покрывает часть затрат на обслуживание вне сети), вам, возможно, придется самостоятельно организовать процесс предварительного утверждения. В любой ситуации лучше дважды свериться с вашим планом страхования до получения обслуживания, чтобы убедиться, что все, что связано с вашим предварительным одобрением, было выполнено должным образом, поскольку вы тот, кто в конечном итоге застрянет со счетом. если претензия отклонена на основании того, что предварительное одобрение не было получено.

Также известен как: предварительная сертификация или предварительное разрешение.

Есть несколько причин, по которым поставщик медицинского страхования может потребовать предварительного одобрения. Они хотят убедиться, что:

1. Услуга или лекарство, которые вы запрашиваете, действительно необходимы с медицинской точки зрения (например, лекарства, которые обычно используются для лечения косметических состояний, могут иметь более высокие требования к предварительному разрешению, при этом страховщик должен убедиться, что лекарство используется прописан для лечения медицинского, а не косметического состояния).

2. Услуга или лекарство следует актуальным рекомендациям в отношении медицинской проблемы, с которой вы имеете дело, и не будут оказывать негативного воздействия на другое лечение или лекарства, которые вы принимаете.

3. Процедура или лекарство - самый экономичный вариант лечения, доступный для вашего состояния. Например, лекарство C (дешевое) и лекарство E (дорогое) лечат ваше состояние. Если ваш врач прописывает препарат E, ваш план медицинского страхования может захотеть узнать, почему препарат C не подействует так же хорошо. Если вы и ваш врач можете доказать, что препарат Е является лучшим вариантом в целом или для ваших конкретных обстоятельств, это может быть предварительно разрешено. Если нет медицинских причин, по которым препарат E был выбран вместо более дешевого препарата C, ваш план медицинского обслуживания может отказать в разрешении на использование препарата E или может потребовать, чтобы вы сначала попробовали препарат C и посмотрели, работает ли он. Если этого не произойдет, тогда они рассмотрят вопрос об одобрении препарата Е. Этот подход, основанный на использовании более дешевых лекарств, известен как ступенчатая терапия.

4. Сервис не дублируется. Это вызывает беспокойство, если к вашему лечению привлечено несколько специалистов. Например, ваш легочный врач может заказать компьютерную томографию грудной клетки, не осознавая, что всего две недели назад вам сделали компьютерную томографию грудной клетки, назначенную вашим онкологом. В этом случае ваш страховщик не авторизует второе сканирование до тех пор, пока он не убедится, что ваш врач-легочный врач видел сканирование, которое вы делали две недели назад, и не сочтет необходимым дополнительное сканирование.

5. Постоянное или повторяющееся обслуживание действительно помогает вам. Например, если вы проходили физиотерапию в течение трех месяцев и запрашиваете разрешение еще на три месяца, действительно ли физиотерапия помогает? Если вы добиваетесь медленного, измеримого прогресса, дополнительные три месяца вполне могут быть предварительно разрешены. Если вы вообще не добиваетесь какого-либо прогресса или если физическая подготовка действительно ухудшает ваше самочувствие, ваш план медицинского обслуживания может не разрешать дальнейшие сеансы ПК до тех пор, пока он не поговорит с вашим врачом, чтобы лучше понять, почему он или она думает, что еще три месяца PT вам поможет.

Предварительное одобрение и защита потребителей

Предварительное одобрение является важной частью контроля над расходами и используется большинством медицинских страховых компаний, включая государственные программы, такие как Medicaid и Medicare. Но существуют правила, гарантирующие, что планы медицинского страхования своевременно удовлетворяют запросы на предварительное одобрение. В соответствии с федеральными правилами (которые применяются ко всем планам, не являющимся наследниками), планы медицинского страхования должны принимать решения о предварительном утверждении в течение 15 дней для несрочной помощи и в течение 72 часов для процедур или услуг, которые считаются срочными.

И во многих штатах есть еще более строгие меры защиты потребителей в отношении правил предварительного утверждения планов медицинского страхования. Например, в Кентукки в 2019 году был принят закон, согласно которому страховщики должны отвечать на запросы на предварительное одобрение в течение 24 часов для срочных медицинских нужд и в течение пяти дней для несрочных ситуаций.

Но Американская медицинская ассоциация давно отметила, что предварительное одобрение является «обременительным и препятствием для оказания необходимой помощи пациентам». В 2018 году AMA объединилась с несколькими другими организациями, в том числе с Американскими планами медицинского страхования (AHIP), чтобы опубликовать консенсусное заявление относительно реформ системы предварительного разрешения. Но опрос врачей, проведенный в конце 2018 года, показал, что большинство положений консенсусного заявления на тот момент еще не были широко реализованы.

И, согласно другому более позднему заявлению AMA, это продолжалось по состоянию на середину 2020 года. В заявлении AMA содержится просьба к Конгрессу принять меры для улучшения прозрачности и стандартизации предварительного разрешения, но упомянутый AMA закон, H.R.3107, не вышел из комитета на законодательной сессии 2020 года.

Улучшение процесса предварительной авторизации продолжает оставаться проблемой, над решением которой работают AMA и ее врачи. Есть опасения, что требования предварительного одобрения обременительны для пациентов и врачей, вызывают сбои в оказании помощи пациентам и не всегда однозначны (большинство врачей сообщили, что было «трудно определить», требовалось ли предварительное разрешение для данного лечения. ).

Но с другой стороны, медицинские страховые компании должны иметь механизмы, позволяющие контролировать расходы, и полное устранение требований предварительного утверждения потенциально может привести к неконтролируемым расходам, особенно на такие услуги, как визуализация и специальные лекарства. Заинтересованные стороны работают над поиском твердой золотой середины, которая ставит заботу о пациентах на первое место, но в настоящее время предварительное одобрение является важной частью системы медицинского страхования США.