Что такое план Medicare для лиц с особыми потребностями?

Если у вас есть хронические заболевания, вы живете в доме престарелых или имеете право на участие в программе Medicaid одновременно, программа Original Medicare (Часть A и Часть B) может вам не подойти. У вас есть выбор, который может включать в себя план Medicare для особых нужд.

Различные типы планов Medicare

Есть два типа планов Medicare: те, которые управляются непосредственно государством, и те, которые управляются коммерческими страховыми компаниями. В обоих случаях федеральное правительство устанавливает стандарт ухода с точки зрения того, что должно быть покрыто. В коммерческих планах есть возможность добавить к этому дополнительные преимущества.

План расходов по программе Medicare - это коммерческий план, предлагаемый в сельской местности, где может быть ограниченный доступ к больницам, специалистам и другим медицинским ресурсам. Он может предлагать дополнительные льготы, такие как план управляемого медицинского обслуживания, но дает вам возможность переключиться на оригинальный Medicare всякий раз, когда вы обращаетесь за помощью за пределами сети вашего плана.

С 2020 года эти планы доступны только в Колорадо, Айове, Иллинойсе, Мэриленде, Миннесоте, Небраске, Северной Дакоте, Южной Дакоте, Техасе, Вирджинии и Висконсине.

На Medicare Advantage (Часть C) приходится большинство коммерческих планов. В 2018 году почти 20 миллионов получателей Medicare подписались на один из этих планов. Планы расходов на Medicare недоступны, если существует более двух вариантов Medicare Advantage.

План Medicare для особых нужд (SNP) - это особый тип плана Medicare Advantage. Как и все планы Medicare Advantage, они предоставляют услуги в рамках местной сети поставщиков и медицинских учреждений. Однако, в отличие от традиционных планов Medicare Advantage, они предназначены для удовлетворения медицинских и социальных потребностей бедных и людей с хроническими заболеваниями.

Существует три различных типа планов Medicare для лиц с особыми потребностями:

• SNP для хронических заболеваний (C-SNP)
• Двойные подходящие SNP (D-SNP)
• Институциональные SNP (I-SNP)

SNP для хронических заболеваний (C-SNP)

SNP для хронических заболеваний предназначены для людей с особыми заболеваниями. План будет предоставлять услуги, направленные на максимальное улучшение здоровья при данном состоянии (ах).

Например, они позаботятся о том, чтобы в вашей сети есть специалисты, которые занимаются лечением этого состояния, и что соответствующие лекарства включены в ваш лекарственный формуляр. Координаторы по уходу могут быть назначены для помощи в отслеживании вашего прогресса.

В настоящее время Центры Medicare и Medicare Services (CMS) признают только 15 хронических заболеваний и категорий болезней для соответствия критериям C-SNP. Чтобы подать заявку на один из этих планов, у вас должно быть одно из следующих заболеваний:

• Аутоиммунные заболевания (узелковый полиартериит, ревматическая полимиозит, ревматоидный артрит и системная красная волчанка)
• Рак, за исключением предраковых состояний или состояний на месте
• Сердечно-сосудистые заболевания (аритмии, ишемическая болезнь сердца, заболевание периферических сосудов и хроническое венозное тромбоэмболическое заболевание)
• Хроническая алкогольная и другая наркотическая зависимость
• Хроническая сердечная недостаточность
• Хронические заболевания легких (астма, хронический бронхит, эмфизема, легочный фиброз и легочная гипертензия)
• Хронические психические расстройства (биполярные расстройства, серьезные депрессивные расстройства, параноидальное расстройство, шизофрения и шизоаффективное расстройство)
• Слабоумие
• Сахарный диабет
• Терминальная стадия заболевания печени
• Терминальная стадия почечной недостаточности (ТПН), требующая диализа
• Гематологические нарушения (апластическая анемия, гемофилия, иммунная тромбоцитопеническая пурпура (ИТП), миелодисплатический синдром и серповидно-клеточная анемия)
• ВИЧ / СПИД
• Неврологические расстройства (боковой амиотрофический склероз (БАС), эпилепсия, болезнь Хантингтона, рассеянный склероз, паралич, болезнь Паркинсона, полинейропатия, стеноз позвоночного канала и неврологический дефицит, связанный с инсультом)
• Гладить

Двойные подходящие SNP (D-SNP)

В 2018 году 12,2 миллиона человек имели двойное право на программы Medicare и Medicaid. Семьдесят один процент получали полные льготы по Medicaid, а остальные получали частичные льготы.

Чтобы иметь право на двойное право на участие в программе SNP, вы должны иметь право на получение всех льгот Medicaid или иным образом иметь право на льготы в соответствии с одной из четырех сберегательных программ Medicare:

• Квалифицированный инвалид и работающий человек (QDWI)
• Квалифицированный индивидуал (QI)
• Квалифицированный получатель помощи по программе Medicare (QMB)
• Указанный получатель программы Medicare с низким доходом (SLMB)

В зависимости от D-SNP вы можете (или не можете) участвовать в расходах с Medicare. Разделение затрат относится к оплачиваемой вами совместной страховке Medicare, доплатам и / или франшизам. Общая цель - снизить затраты.

Институциональные SNP (I-SNP)

Не все могут ухаживать за собой дома. По данным Центров по контролю и профилактике заболеваний (CDC), в 2016 году 1,4 миллиона человек проживали в домах престарелых и более 811000 человек - в интернатах.

Институциональный SNP направлен на улучшение здоровья людей, нуждающихся в длительном уходе. Цель - обеспечить профилактическую помощь и снизить потребность в госпитализации.

Чтобы иметь право на участие в одном из этих планов, вы должны проживать или предполагать проживание в одном из следующих типов учреждений в течение 90 дней или дольше.

• Стационарное психиатрическое учреждение (ИПФ)
• Учреждение промежуточного ухода для лиц с ограниченными интеллектуальными возможностями (ICF / IDD)
• Учреждение длительного ухода (NF), чаще называемое домом престарелых
• Учреждение квалифицированного сестринского ухода (SNF) длительного ухода (LTC)

Если кто-то часто получает медицинское обслуживание на дому, он также может иметь право на получение I-SNP. В каждом штате есть свои правила в отношении того, какой уровень ухода необходим дома, чтобы претендовать на один из этих планов.

Как и когда записаться

Чтобы иметь право на участие в плане Medicare для лиц с особыми потребностями, вы должны быть зарегистрированы как в части A, так и в части B.

Если вы также соответствуете требованиям плана (например, соответствующие медицинские условия, право на участие в программе Medicaid или институционализация), вы можете зарегистрироваться в плане Medicare для особых нужд, когда он открывается в вашем районе. Чтобы найти доступные планы, перейдите в средство поиска планов Medicare.

Страховая компания уведомит вас, если вы потеряете право на участие в плане по какой-либо причине. Это может произойти, если вам больше не требуется диализ из-за болезни почек, вы больше не имеете права на получение льгот по программе Medicaid или переезжаете из специализированного учреждения.

У вас есть два месяца с момента этого уведомления, чтобы зарегистрироваться в альтернативном плане Medicare. Это называется специальным периодом регистрации. Если вы подпишетесь на план Medicare позже, вас могут задержать без покрытия Medicare до тех пор, пока вы не подпишетесь в течение периода общей регистрации или периода открытой регистрации.

Слово от Verywell

Большинство людей выбирают программу Original Medicare или традиционный план Medicare Advantage. Возможно, вам будет лучше выбрать план Medicare для особых нужд, если у вас есть определенные медицинские условия, если вы имеете право на участие в программе Medicaid или если вы проживаете в учреждении долгосрочного ухода. Изучите планы в вашем районе, чтобы узнать, подходят ли они вам.