Претензии и счета по страхованию здоровья вне сети

Если вы обратитесь к врачу или другому поставщику медицинских услуг, на которого не распространяется ваш план медицинского страхования, это называется «вне сети», и вам придется оплатить большую часть своего медицинского счета (или всю ее), даже если у вас есть страхование здоровья.

Большинство планов медицинского страхования имеют сеть покрытия, что означает, что у них есть соглашение с определенными врачами и больницами об оплате медицинского обслуживания.

Часто соглашение основано на льготной ставке на услуги, и поставщики должны принять эту ставку, не выставляя дополнительную сумму пациентам, чтобы оставаться в сети.

Когда вы выбираете покрытие медицинского страхования, страховые планы должны предоставить список врачей, которые принимают их планы, прежде чем вы начнете их страхование.

Зачем выходить из сети?

Вы можете сделать выбор умышленно выйти из сети, или вас могут ошеломить дополнительные счета от поставщика, не входящего в сеть, который, по вашему мнению, был покрыт, но не был покрыт.

Причины, по которым вы можете получить счет за пределами сети, включают:

Выход из сети по своему выбору: возможно, вы знаете, что ваш акушер больше не покрывается вашим страховым планом, но вы не позволяете никому рожать вашего ребенка. Вы с готовностью заплатите дополнительно, потому что считаете, что услуги вашего врача стоят ваших личных расходов.

Направление вне сети: ваш хирург входит в сеть вашей страховой компании, но рентгенолог, который считывал ваш рентгеновский снимок, не входит в сеть, и вы получаете счет от радиолога.

Сеть меняется: вы идете к лечащему врачу, которого посещали в течение многих лет, только для того, чтобы узнать, что ваш врач больше не участвует в вашем страховом плане, когда приходит гораздо более высокий счет, чем вы ожидали.

Дополнительные услуги: ваша страховка возмещает расходы на больницу, но не на отдельную палату. Если отдельная комната была единственной доступной, ваша страховка может отклонить требование, и вам может быть выставлен счет за нее, как если бы у вас не было страховки.

Избегайте выставления счетов вне сети

Если вы намеренно не выберете услугу вне сети, несмотря на ее стоимость, вы не захотите быть удивлены своим медицинским счетом. Вы можете планировать заранее, чтобы избежать и минимизировать расходы вне сети.

Позвоните в свою страховую компанию или посетите их веб-сайт, чтобы узнать, покрывает ли ваш план необходимых вам врачей и услуги. Ваш страховщик может изменить политику страхового покрытия в любое время, но, если вы получите письменное одобрение, ей, возможно, придется его соблюдать, даже если впоследствии политика изменится.

Подтвердите, что ваш поставщик услуг входит в сеть: не просто спрашивайте, «работает ли поставщик» с вашей страховкой. Это просто означает, что они выставят счет за вашу страховку. Если услуги не входят в сеть и ваш страховщик соглашается оплатить только 10% стоимости, вам будет выставлен счет за оставшиеся 90%.

Дважды проверяйте каждый шаг: не думайте, что все, что назначил ваш врач, будет покрыто только потому, что ваш врач покрывает страховку. Они могут заказать анализ крови и отправить вас в лабораторию в том же здании, но эта лаборатория может не покрываться вашей медицинской страховкой.

Заранее договоритесь о покрытии пробелов: если вам нужна особая услуга, которую вы не можете получить в своей сети, вы можете организовать покрытие, даже если поставщик или учреждение находится за пределами вашей сети.

Оспаривание внесетевых счетов

Возможно, самым неприятным аспектом внесетевых расходов является то, что для страховых компаний существуют другие структуры ценообразования, чем для частных лиц.

Тест магнитно-резонансной томографии (МРТ), который стоит вашей страховки 1300 долларов, будет стоить вам 2400 долларов как услуга вне сети. Лекарство, которое вы обычно получаете за доплату в размере 10 долларов и которое стоит вашей страховой компании, может стоить вам 120 долларов в аптеке, не входящей в сеть.

Вы можете сделать несколько шагов постфактум, чтобы попытаться уменьшить свой счет.

Сначала подайте жалобу в страховую компанию и узнайте, сможете ли вы добиться выплаты по плану медицинского страхования. Вы можете обнаружить, что описание в вашей политике нечеткое. Вытяните все упоры, чтобы им было трудно сказать «нет».

Обсудите эти счета. Позвоните в больницу или в отдел выставления счетов поставщика медицинских услуг, скажите им, что ваши счета недоступны, и спросите, могут ли они уменьшить счет до уровня, который вы можете себе позволить. Если нет, попросите их включить вас в план оплаты.

Если вы не можете или не хотите жаловаться страховщику, или не можете или не хотите самостоятельно обсуждать счета, подумайте о том, чтобы найти адвоката по медицинским счетам, который поможет вам.

Адвокат ведет переговоры от вашего имени. Иногда они могут удалить ненужные и несправедливые платежи и назначить вам план платежей. Вам придется платить за их услуги, но вы можете сэкономить гораздо больше, чем тратите, благодаря их знанию того, как работает система.

Слово от Verywell

Внесетевой уход может потребоваться, если ваша сеть не предоставляет вам необходимое медицинское обслуживание. Если это повторяющаяся проблема, подумайте об изменении своего плана медицинского обслуживания, чтобы вы могли получать желаемое лечение и посещать врачей, которых вы хотите видеть, без особых затрат.