Когда Дональд Трамп победил на президентских выборах в ноябре 2016 года, будущее Закона о доступном медицинском обслуживании (также известного как Obamacare) внезапно стало очень неопределенным.
Дин Митчелл / Getty ImagesACA столкнулся с предыдущими препятствиями, включая дело Верховного суда 2012 года, в котором индивидуальный мандат закона был признан конституционным (но не требование штатов расширять Medicaid, чтобы сохранить существующее финансирование Medicaid), и дело Верховного суда 2015 года, в котором ACA Было установлено, что субсидии на премию будут законными в каждом штате. И, конечно же, с тех пор, как закон был принят, произошла череда законодательных посягательств на закон. Однако ни у одного из этих законодательных актов не было реальных шансов, благодаря перу вето тогдашнего президента Обамы.
По состоянию на 9 ноября 2016 года все выглядело совсем иначе. С республиканским большинством в обеих палатах Конгресса и республиканцем в Белом доме, который выступал за платформу отмены ACA прямо за воротами, казалось, что мало что нужно остановить. Республиканская партия от выполнения обещаний об отмене ACA за семь лет.
Но ACA прочно вошла в структуру нашей системы медицинского страхования, и количество людей, имеющих медицинское страхование, увеличилось примерно на 20 миллионов в результате ACA (в основном за счет расширения Medicaid и индивидуального охвата рынка, хотя некоторые из них молоды. взрослые, получившие страховое покрытие по планам здоровья своих родителей). Отмена и / или замена ACA оказалась более сложной задачей, чем казалось на первый взгляд.
Что произошло до сих пор?
В январе, перед тем, как Трамп вступил в должность, Конгресс принял S.Con.Res.3, бюджетную резолюцию, которая запустила процесс отмены связанных с расходами аспектов ACA. Резолюция предписывала комитетам Конгресса разработать законопроект о примирении, который будет использоваться для отмены или изменения частей ACA, которые напрямую влияют на федеральный бюджет (законопроекты о примирении защищены от пиратства, поэтому для их принятия требуется только простое большинство; они ограничены однако к положениям, которые напрямую влияют на бюджет).
В начале 2017 года было внесено несколько законодательных актов о недопустимости примирения, связанных с ACA, но ни один из них не был передан на голосование. В начале марта был внесен законопроект о сверке, который явился результатом решения о бюджете в январе - American Health Care Act, или AHCA.
Но после 18 дней поспешных переговоров и внесенных в последний момент изменений Трамп и спикер Палаты представителей Пол Райан (R, Висконсин) отозвали законопроект за несколько минут до запланированного на 24 марта голосования в Палате представителей. Вскоре после этого Райан дал короткую пресс-конференцию, во время которой сказал. что ACA останется здесь в обозримом будущем, и что республиканцы собираются перейти к другим пунктам своей повестки дня.
Однако это чувство было недолгим. К началу следующей недели Райан отметил, что AHCA снова на столе. Кокус Палаты представителей за свободу, консервативная группа республиканских представителей, наряду с другими законодателями из консервативного конца спектра, активно выступал за идею отмены ACA и не хотел сдаваться так быстро.
Почему AHCA потерпела неудачу в первый раз?
Республиканцы имеют большинство в Палате представителей, но если более 22 республиканцев выйдут из своей партии, эта мера не пройдет. Во время мартовского противостояния по поводу AHCA было по крайней мере 33 республиканца, которые не поддержали закон (демократы были категорически против).
Но эти 33 республиканца не были едины в своих взглядах; у них были очень разные причины противостоять AHCA. На консервативном конце спектра члены фракции свободы считают, что закон не зашел достаточно далеко в отмене ACA, которую они хотели бы полностью отменить (закон о примирении не сможет полностью отменить ACA, но фракция Freedom Caucus члены хотели законопроект, по крайней мере, такой же надежный, как HR3762, на который президент Обама наложил вето в 2016 году).
А на более умеренном конце спектра законодатели обеспокоены прогнозом CBO о том, что незастрахованное население вырастет на 24 миллиона человек в течение следующего десятилетия в рамках AHCA, а также изменениями AHCA в расширении Medicaid и федеральном финансировании Medicaid.
Что происходит со 2-м раундом?
К началу апреля республиканцы Палаты представителей при активном участии вице-президента Майка Пенса и секретаря HHS Тома Прайса, казалось, были на грани выпуска своего измененного законодательства, но все еще вели переговоры об изменениях, которые будут включены.
Проблема проистекает из того факта, что республиканское инакомыслие в первом раунде исходило от умеренных, а также от людей на крайнем правом конце политического спектра. Изменения, внесенные, чтобы успокоить членов фракции свободы, наверняка оттолкнут умеренных республиканцев, и наоборот.
Первоначально Пенс и лидеры республиканцев предлагали включить систему отказа, которую штаты могли бы использовать для изменения основных требований ACA по медицинскому страхованию и запрет ACA основывать взносы на медицинское страхование на основании истории болезни заявителей. Члены Freedom Caucus хотят, чтобы государства имели возможность определять свои основные преимущества для здоровья, чтобы уменьшить объем того, что должно покрываться медицинским страхованием. Они также хотят устранить нынешнюю практику, когда здоровые и больные абитуриенты платят одинаковые взносы.
В соответствии с ACA, страховые взносы могут варьироваться в зависимости от возраста (соотношение 3: 1 для учащихся старшего возраста по сравнению с учащимися более молодого возраста), употребления табака (соотношение до 1,5: 1) и почтового индекса. Но история болезни заявителя не является частью уравнения.
До 2014 года медицинские страховые компании в большинстве штатов могли просматривать историю болезни заявителей и использовать эту информацию для определения размера страховых взносов. Они также могут полностью отклонить заявки, если ранее существовавшие условия были достаточно серьезными. Предлагаемые модификации для AHCA не позволят страховщикам отклонять заявителей на основании истории болезни, но критики отметили, что, если бы можно было резко увеличить страховые взносы для больных заявителей, это по существу лишило бы защиты ACA для людей с ранее существовавшими заболеваниями. Это особенно верно, если штат также изменит основные требования ACA к медицинским льготам, поскольку кандидат может обнаружить, что его ранее существовавшие заболевания технически «покрываются», но план не предоставляет льготы в необходимой области лечения.
Чтобы успокоить умеренных республиканцев, также было выдвинуто альтернативное предложение. Это позволило бы штатам получать отказы от права изменять основные льготы по здоровью и возрастной коэффициент страховых взносов ACA (таким образом, с заявителей старшего возраста будет взиматься плата в пять раз больше, чем с более молодых заявителей, а не в три раза), но это не позволит основывать страховые взносы на основе история болезни поступающих.
К 5 апреля несоответствие между двумя предложениями привело к срыву переговоров, по крайней мере, на время. Члены фракции свободы Палаты представителей не хотят продолжать работу без гарантии того, что штаты смогут позволить страховщикам вернуться к использованию медицинского андеррайтинга для установления страховых взносов, поскольку они считают, что это ключ к снижению страховых взносов для большинства населения (т. Е. те, у кого нет ранее существовавших условий).
С другой стороны, умеренные республиканцы считают, что возврат к страховым взносам, основанным на истории болезни, по существу покончит с защитой ACA для людей с ранее существовавшими заболеваниями, что является одним из самых популярных положений закона.
Законодатели предложили использовать деньги, которые были выделены в AHCA для штатов, для стабилизации их страховых рынков, и вместо этого направить их на воссоздание пулов высокого риска. Эти пулы высокого риска будут охватывать людей с уже существующими заболеваниями, цена которых не учитывается на частном рынке, если страховые взносы станут зависеть от состояния здоровья участников. До ACA в 35 штатах существовали пулы высокого риска, и они, как правило, недофинансировались. Возврат к пулам высокого риска в качестве решения спорен и потребует гораздо большего финансирования, чем те пулы, которые получали в прошлом.
Куда мы идем отсюда?
Хотя Трамп и Пенс намекнули, что сделка скоро состоится, переговоры, похоже, еще далеки от завершения, и никаких общедоступных поправок к тексту AHCA внесено не было. Переговоры могут продолжаться, но может оказаться, что для обеих сторон республиканской делегации просто не хватит золотой середины, чтобы договориться о дальнейших действиях.
Если не будет принят закон об отмене или изменении ACA, он останется законом страны. Однако его будущее во многом зависит от действий, которые может предпринять администрация Трампа.
Страховщики уже несколько месяцев отмечают, что им необходимо принять некоторые меры по стабилизации рынка, чтобы продолжать предлагать страховое покрытие в 2018 году. Два страховщика - Humana и Wellmark из Айовы - уже заявили, что не будут участвовать в ACA- соответствующий индивидуальный рынок в следующем году, и другие могут последовать его примеру, если почувствуют, что существует слишком много неуверенности в том, что произойдет дальше.
Дом против Прайса: иск о разделении затрат на субсидию
Субсидии ACA по разделению затрат в настоящее время являются предметом судебного процесса (Дом против Прайса, ранее Дом против Беруэлла), поданного республиканцами Палаты представителей в 2014 году. Законодатели (в число которых, по иронии судьбы, входил Том Прайс, представлявший в Палате представителей 6-го округа Джорджии) к назначению Трампом возглавить HHS, где он теперь является ответчиком по делу), утверждают, что субсидии совместного несения расходов финансируются незаконно, поскольку деньги не были выделены законодательством. Их иск был обоснован, и в мае 2016 года судья районного суда вынес решение в их пользу.
Администрация Обамы подала апелляцию, которая тем временем оставила субсидии на покрытие расходов страховщикам. Затем, после того, как Трамп победил на выборах, республиканцы в Палате представителей попросили приостановить рассмотрение дела, пока они разбираются в будущем ACA.
Если республиканцы в Палате представителей откажутся от этого дела или если Конгресс решит принять закон о соответствующем финансировании субсидий по разделению затрат, вопрос о решении Палаты представителей против цены исчезнет. С другой стороны, если администрация Трампа откажется от апелляции, инициированной администрацией Обамы, отдельный рынок испытает повсеместный коллапс (у страховщиков есть оговорка об аварийных выходах в своих контрактах с HealthCare.gov, которая позволяет им выйти из биржи, если это будет стоить дорого). -раздельные субсидии отменяются).
Усилия по стабилизации рынка
В феврале 2017 года HHS предложила ряд изменений правил, направленных на стабилизацию отдельного рынка. Но в то же время изданный Трампом исполнительный указ первого дня, предписывающий федеральным агентствам проявлять снисходительность при соблюдении ACA, имеет противоположный эффект.
Например, IRS планировало быть более строгим с точки зрения обработки налоговых деклараций за 2016 год в отношении индивидуального мандата ACA. Но после указа они изменили курс и обрабатывают доходы так же, как и в предыдущие годы. Все, что ослабляет индивидуальный мандат, в конечном итоге ослабляет стабильность страховых рынков, поскольку в страховое покрытие входит все меньше здоровых людей.
.jpg)
