Что такое минимальное необходимое покрытие и почему оно имеет значение?

Возможно, вы слышали термин «минимальное необходимое покрытие» и, возможно, знаете, что он проистекает из Закона о доступном медицинском обслуживании (ACA). Но если вы похожи на большинство людей, вам может быть интересно, чем он отличается от других общепринятых терминов, таких как «покрытие, соответствующее требованиям ACA» и «минимальная стоимость». Итак, давайте углубимся в то, что значит иметь минимальное необходимое покрытие и почему это важно.

Что означает «минимальное необходимое покрытие»?

Минимальное необходимое покрытие определяется как покрытие, которое считается приемлемым для выполнения положения о совместной ответственности ACA, иначе говоря, индивидуального мандата. Другими словами, до тех пор, пока у вас было минимальное необходимое страховое покрытие с 2014 по 2018 год, вы не подвергались индивидуальному наказанию ACA. Даже если у вас не было минимального основного страхового покрытия, вы не подпадали под штраф, если вы соответствуете критериям освобождения, но это не то же самое, что наличие минимального основного покрытия (например, люди, имеющие медицинское страхование в министерстве, были освобождены от индивидуального штрафа, но планы министерства совместного использования медицинских услуг не являются минимальным основным покрытием) .

В 2019 году и в последующий период по-прежнему действует индивидуальный мандат, но больше нет наказания за несоблюдение, если только вы не проживаете в округе Колумбия, Нью-Джерси, Массачусетсе, Калифорнии или Род-Айленде. Однако концепция минимальное необходимое покрытие по-прежнему важно, поскольку есть несколько обстоятельств, при которых человек должен иметь минимальное необходимое покрытие до квалификационного события, чтобы иметь специальный период регистрации, инициированный квалификационным мероприятием.

И важно понимать, что покрытие не обязательно должно соответствовать требованиям ACA, чтобы считаться минимально важным покрытием.

Что считается минимальным необходимым покрытием?

Существует множество планов, которые считаются минимально необходимым покрытием и, таким образом, соответствуют индивидуальному мандату ACA. Если у вас был один из следующих видов страхования с 2014 по 2018 год, вы считались застрахованными и не подвергались налоговому штрафу за незастрахованность. И если у вас есть один из них до одного из квалификационных мероприятий, требующих предварительного покрытия, вы будете иметь право на специальный период регистрации:

• Страхование, предоставляемое работодателем, включая покрытие COBRA и планы медицинского страхования пенсионеров
• Покрытие, полученное вами через обмен ACA в вашем штате
• Покрытие в рамках базовой программы здравоохранения ACA (такие планы есть только в Миннесоте и Нью-Йорке)
• Страхование, соответствующее требованиям ACA, которое вы получили вне биржи (напрямую от страховщика, через агента или брокера)
• Преднамеренные планы медицинского страхования (планы вступили в силу после того, как ACA был подписан в марте 2010 года, но до того, как основная часть положений ACA вступила в силу в 2014 году). Эти планы не полностью соответствуют ACA, но им разрешено оставаться в силе во многих штатах. Страховые компании не обязаны продолжать продлевать ранее созданные планы, и они могут отказаться от них вместо этого и предоставить страховщикам возможность переключения на покрытие, соответствующее требованиям ACA.
• Унаследованные планы медицинского страхования (планы уже действовали, когда ACA был подписан в марте 2010 г., и с тех пор существенно не изменились). Эти планы не полностью соответствуют ACA, но им разрешено оставаться в силе на неопределенный срок в каждом штате. Однако у страховщиков есть возможность прекратить их действие, поэтому нет никакой гарантии, что эти планы будут доступны по прошествии времени.
• Студенческое медицинское страхование, соответствующее требованиям ACA, или самостоятельное страхование здоровья студентов, которое было одобрено в качестве минимально необходимого покрытия. Все планы медицинского страхования учащихся должны соответствовать требованиям ACA.если они предоставляются студентам школы страховой компанией. Если школа самостоятельно страхует свой план медицинского страхования учащихся, покрытие не обязательно должно соответствовать требованиям ACA, но эти школы могут выбрать соответствие своих планов ACA и получить сертификат как минимально необходимое покрытие.
• Medicare Part A или Medicare Advantage (вы также можете иметь план Medicare Part B, Medicare Part D или план Medigap, но это не те части, которые считаются минимально необходимым покрытием)
• Программа медицинского страхования детей (CHIP)
• Максимальное покрытие Medicaid. Некоторые виды покрытия Medicaid технически не считаются минимально необходимым покрытием, включая Medicaid для беременных, Medicaid для нуждающихся по медицинским показаниям и CHIP Unborn Child. Но в соответствии с новыми федеральными правилами, выпущенными в 2019 году, эти типы покрытия действительно соответствуют требованиям предыдущего покрытия в случае квалификационного мероприятия, которое требует, чтобы лицо имело покрытие до квалификационного мероприятия, чтобы иметь право на особый период регистрации. Взаимодействие с другими людьми
• Покрытие TRICARE (военное), страхование программы медицинского страхования, не выделенное из нераспределенного фонда, и всестороннее страховое покрытие Администрации ветеранов (VA)
• Медицинская помощь беженцам
• Страхование пулов высокого риска в большинстве штатов (в штатах, где все еще действуют пулы высокого риска)

Некоторые типы минимально необходимого покрытия соответствуют требованиям ACA, в том числе планы, спонсируемые работодателем, действующие с начала 2014 года (хотя правила ACA отличаются для планов для больших и малых групп), а также индивидуальные рыночные планы, вступившие в силу в январе 2014 года. или позже.

Но другие типы минимально необходимого покрытия не соответствуют ACA или не регулируются ACA. Сюда входят родительские и унаследованные планы, пулы с высоким риском, а также Medicare и Medicaid (есть некоторые положения ACA, которые применяются к некоторым из этих типов покрытия, но не в той степени, в которой регулируются индивидуальные планы и планы для небольших групп).

Таким образом, тот факт, что ваш план не соответствует руководящим принципам соответствия ACA или предшествует ACA, не обязательно означает, что это не минимально необходимое покрытие. В случае сомнений обратитесь к администратору плана, чтобы узнать наверняка.

Что не считается минимальным основным покрытием?

Как правило, неполное покрытие не считается минимально необходимым. Таким образом, планы, которые предназначены для дополнения другого покрытия или для предоставления только ограниченных льгот, не считаются минимально необходимым покрытием.

Если вы полагаетесь на один из этих планов в качестве единственного покрытия, вы не будете иметь права на специальный период регистрации, если вы столкнетесь с квалификационным событием, требующим предварительного покрытия (в большинстве из них). И вы, вероятно, подпадете под действие положения о совместной ответственности, если вы живете в округе Колумбия, Массачусетсе, Нью-Джерси, Калифорнии, Вермонте или Род-Айленде.

Примеры планов, которые не являются минимально необходимым покрытием, включают:

• Все, что считается «исключенным пособием» в соответствии с ACA, что означает, что оно не регулируется законом о реформе здравоохранения. Это включает в себя отдельное стоматологическое и офтальмологическое страхование, планы фиксированного возмещения, дополнения к несчастным случаям, планы критических заболеваний, компенсацию работникам и т. Д. В целом, исключенные льготы никогда не предназначались для использования в качестве единственного источника страхового покрытия для человека - они предполагается дополнить «реальный» план медицинского страхования.
• Краткосрочные планы медицинского страхования, включая краткосрочное страхование, которое предлагается недавно вернувшимся добровольцам Корпуса мира. Несмотря на то, что краткосрочные планы медицинского страхования теперь могут длиться до трех лет (включая продление) во многих штатах, прекращение действия краткосрочного плана не влечет за собой особый период регистрации при потере страхового покрытия. Таким образом, человек, теряющий краткосрочное страхование, не сможет зарегистрироваться в ACA-совместимом покрытии до следующего ежегодного периода открытой регистрации.
• Некоторые планы Medicaid с ограниченными выплатами (страховое покрытие ограничивается только планированием семьи, или только медицинской помощью, связанной с беременностью, или только неотложной медицинской помощью и т. Д.). Как отмечалось выше, HHS изменило правила, чтобы позволить этим планам засчитываться как " предыдущее страхование »в ситуациях, когда человек переживает квалификационное событие, которое требует предварительного страхового покрытия, чтобы вызвать особый период регистрации. Но различие по-прежнему важно, поскольку лицо, имеющее право только на покрытие Medicaid, не входящее в MEC, также имеет право на премиальные субсидии для компенсации стоимости частного плана, приобретенного в обмен (если их доход позволяет им иметь право), тогда как лицо, имеющее право на получение минимальное необходимое покрытие Medicaid не имеет права на получение каких-либо субсидий при обмене.
• Покрытие AmeriCorps (но члены AmeriCorps имеют право на специальный период регистрации - как в начале, так и в конце их службы - в течение которого они могут зарегистрироваться в плане, соответствующем ACA, в обмене своего штата)

Означает ли минимальная стоимость то же самое, что и минимальное необходимое покрытие?

Минимальная стоимость и минимальное необходимое покрытие - это термины, которые были введены вместе с ACA. И хотя они звучат одинаково, они имеют разное значение.

Как описано выше, минимальное необходимое покрытие - это покрытие, которое соответствует индивидуальному мандату ACA, и покрытие, которое выполняет предыдущие требования к страхованию, когда квалифицируемое событие требует предварительного покрытия, чтобы вызвать особый период регистрации.

Минимальная стоимость, однако, связана с полномочиями работодателя по закону и правом на получение премиальных субсидий при обмене, когда у человека есть доступ к плану, предлагаемому работодателем любого размера.

В соответствии с ACA работодатели с 50 или более эквивалентными сотрудниками с полной занятостью должны предлагать медицинское страхование своим сотрудникам, занятым полный рабочий день (30+ часов в неделю). Чтобы выполнить мандат работодателя и избежать потенциальных налоговых штрафов, существуют два основных правила, которые применяются в отношении самого покрытия:

• Страховые взносы должны быть доступными, а это означает, что в 2020 году расходы сотрудника составляют не более 9,78% от дохода семьи в 2020 году, только из-за страхового покрытия работника (этот порог вырастет до 9,83% дохода семьи в 2021 году). Стоимость добавления членов семьи в план не принимается во внимание при определении доступности.
• Покрытие должно обеспечиватьминимальное значение, что означает, что он покроет не менее 60% медицинских расходов для среднего населения и обеспечит «существенное» покрытие стационарных и терапевтических услуг.

Хотя от мелких работодателей (менее 50 сотрудников с полной занятостью) не требуется страхование, многие из них это делают.И независимо от размера работодателя, если сотруднику предлагается покрытие, которое считается доступным (не более 9,78% дохода семьи в 2020 году - 9,83% в 2021 году - только для покрытия сотрудника) и которое обеспечивает минимальную стоимость, сотрудник не имеет права на получение премиальных субсидий для компенсации стоимости индивидуального рыночного плана при обмене. Члены семьи сотрудника также не имеют права на субсидии при условии, что им разрешено участвовать в плане, спонсируемом работодателем, независимо от того, сколько получение семейной страховки по плану работодателя будет стоить. Таким образом, если работник и / или его семья захотят отклонить предложение работодателя о страховании и получить свой собственный план, приобретенный в частном порядке, им придется заплатить полную цену, если предложение работодателя по страховке считается доступным и обеспечивает минимальную стоимость.

Крупные работодатели обычно предлагают планы с минимальной стоимостью как потому, что планы, спонсируемые работодателем, как правило, были довольно надежными, так и потому, что работодатели хотят избежать штрафных санкций работодателя. Страхование, спонсируемое работодателем, также считается минимально необходимым покрытием, но очевидно, что эти два термина имеют разные значения.

Минимальный базовый охват по сравнению с основными преимуществами для здоровья

«Существенная польза для здоровья» - это еще один термин, созданный ACA и часто объединяемый с концепцией минимального основного покрытия (и минимальной стоимости). Основные льготы для здоровья относятся к набору из десяти категорий покрытия, которые должны быть включены во все индивидуальные планы медицинского страхования и планы медицинского страхования для небольших групп с датами вступления в силу с января 2014 г. или позднее.

Все индивидуальные планы медицинского страхования и планы медицинского страхования для небольших групп с датой вступления в силу в 2014 г. или позднее считаются минимально необходимым покрытием. Планы для малых групп также соответствуют требованиям минимальной стоимости. Но, как отмечалось выше, объем планов, которые считаются минимально важным покрытием и которые обеспечивают минимальную ценность, выходит далеко за рамки индивидуальных и небольших групповых планов, соответствующих требованиям ACA.

Таким образом, планы, которые должны включать покрытие основных медицинских льгот, также считаются минимальным основным покрытием (и планы для небольших групп также обеспечивают минимальную стоимость). Но есть множество планов, которые считаются минимальным основным покрытием, которые не должны покрывать основные преимущества для здоровья. Планы медицинского страхования для больших групп не обязаны покрывать основные преимущества для здоровья (хотя большинство из них это делают), но должны соответствовать требованиям минимальной стоимости.