Профилактическая помощь: что бесплатно, а что нет

Изображения героев / Getty Images

Благодаря Закону о доступном медицинском обслуживании медицинские страховые компании в США должны покрывать определенные профилактические медицинские услуги, не требуя от вас выплаты франшизы, доплаты или совместного страхования. Это правило применяется ко всем планам, не являющимся наследниками.

Итак, что именно считается профилактикой? Вот список профилактических услуг для взрослых, которые, если они рекомендованы вам вашим врачом, должны предоставляться без совместного покрытия затрат. У детей другой список, а также есть дополнительный список полностью покрываемых профилактических услуг для женщин. Пока ваш план медицинского страхования не истек (или среди видов покрытия, которые вообще не регулируются Законом о доступном медицинском обслуживании, например, краткосрочное медицинское страхование), любые услуги из этих списков будут полностью покрываться вашим план, независимо от того, выполнили ли вы свою франшизу.

Покрываемая профилактическая помощь включает:

Меры профилактики рака:

• Связанный с колоректальным раком: для взрослых в возрасте от 50 до 75 лет, включая скрининговую колоноскопию, удаление полипов, обнаруженных во время скрининг-колоноскопии, и услуги анестезии, необходимые для проведения скрининг-колоноскопии. Обратите внимание, однако, что с пациентов часто взимается совместная оплата в случае удаления полипов или для будущих колоноскопий после того, как полипы были обнаружены в предыдущем тесте. И если колоноскопия проводится в сочетании с какими-либо симптомами. , это будет считаться диагностическим, а не профилактическим, что означает, что будут применяться обычные правила разделения затрат. Хорошая идея - тщательно обсудить покрытие колоноскопии со своим страховщиком здоровья, чтобы убедиться, что вы полностью понимаете, что входит и что не покрывается рекомендациями по скринингу.
• Связанные с раком груди:включая скрининговую маммографию каждые 1-2 года для женщин старше 40 лет, генетическое тестирование BRCA и консультирование для женщин из группы высокого риска, а также консультирование по химиопрофилактике рака груди для женщин из группы высокого риска. Как и в случае с колоноскопией, маммограммы покрываются с нулевым долевым участием только в том случае, если они выполняются исключительно в качестве меры скрининга. Если вы обнаружили уплотнение в груди и ваш врач хочет, чтобы его проверили на маммограмме, будет применяться регулярное разделение затрат вашего плана медицинского страхования (франшиза, доплата и / или совместное страхование), поскольку это будет диагностическая маммография, а не скрининг. маммограмма.
• Связанные с раком шейки матки:скрининг проводится один раз в три года в возрасте от 21 до 65 лет; Вместо этого тестирование ДНК вируса папилломы человека можно проводить в сочетании с тестом Папаниколау один раз в пять лет.
• Связанные с раком легких:скрининг курильщиков или тех, кто бросил курить в течение последних 15 лет в возрасте от 55 до 80 лет

Меры профилактики инфекционных заболеваний:

• Одноразовое обследование на гепатит С для всех, кто родился в 1945-1965 гг., И для всех взрослых из группы высокого риска
• Скрининг на гепатит В у беременных женщин при их первом дородовом посещении, а также у всех взрослых, относящихся к группе высокого риска.
• Скрининг на ВИЧ для всех в возрасте от 15 до 65 лет, а также для лиц из группы высокого риска.
• Скрининг на сифилис у взрослых из группы высокого риска и всех беременных женщин.
• Скрининг на хламидиоз молодых женщин и женщин из группы высокого риска.
• Скрининг на гонорею у женщин из группы высокого риска.
• Консультации по профилактике инфекций, передаваемых половым путем, для взрослых из группы повышенного риска.
• Плановые прививки в соответствии с возрастными рекомендациями
• COVID-19 (рекомендация добавлена ​​в декабре 2020 г.)
• Гепатит А
• Гепатит Б
• Опоясывающий лишай (опоясывающий лишай)
• Вирус папилломы человека
• Грипп (грипп)
• Корь, эпидемический паротит, краснуха
• Менингококковый
• Пневмококковый
• Столбняк, дифтерия, коклюш (защемление челюсти и коклюш)
• Ветряная оспа (ветряная оспа)
• Обследование и консультирование по поводу ожирения.
• Консультации по диете для взрослых с высоким риском хронических заболеваний.
• Рекомендуемые профилактические меры, связанные с сердечно-сосудистыми заболеваниями, включая скрининг на холестерин у взрослых из группы высокого риска и взрослых определенного возраста, скрининг артериального давления и прием аспирина по назначению для профилактики сердечно-сосудистых заболеваний (и / или профилактики колоректального рака) у взрослых в возрасте от 50 до 59 лет.
• Скрининг диабета 2 типа для взрослых с избыточным весом от 40 до 70 лет
• Одноразовое обследование аневризмы брюшной аорты для мужчин, которые когда-либо курили

Рекомендуемая профилактика злоупотребления психоактивными веществами и психического здоровья:

• Скрининг и консультирование по поводу злоупотребления алкоголем
• Скрининг употребления табака и меры по прекращению употребления табака для потребителей табака
• Скрининг депрессии
• Обследование и консультирование по вопросам домашнего и межличностного насилия для всех женщин

Профилактическая помощь, ориентированная на женщин

• Консультации для женщин до 65 лет.
• Скрининг на остеопороз у женщин старше 60 лет с учетом факторов риска.
• Противозачаточные средства для женщин с репродуктивной способностью в соответствии с предписаниями врача. Это включает все одобренные FDA методы женской контрацепции, включая ВМС, имплантаты и стерилизацию. Но в 2020 году Верховный суд постановил, что работодатели, которые «возражают против противозачаточных средств по религиозным или моральным соображениям», могут отказаться от предоставления этого покрытия в рамках своего группового плана медицинского обслуживания.
• Профилактические услуги для беременных и кормящих женщин, в том числе:
• Скрининг анемии
• Поддержка и консультирование по грудному вскармливанию, включая принадлежности
• Добавки фолиевой кислоты для беременных и тех, кто может забеременеть
• Скрининг гестационного диабета на 24 и 28 неделе беременности и у лиц с высоким риском
• Скрининг на гепатит B при первом дородовом посещении
• Скрининг на резус-несовместимость у всех беременных женщин и последующий скрининг при повышенном риске
• Расширенное консультирование по вопросам табака
• Скрининг мочевыводящих путей или других инфекций
• Скрининг на сифилис

Кто определяет, какие льготы по профилактическому уходу покрываются?

Так откуда же правительство взяло конкретный список профилактических услуг, которые должны покрывать планы медицинского страхования? Покрываемые услуги профилактического ухода включают:

• Оценка «A» или «B» в текущих рекомендациях Целевой группы США по профилактическим услугам.
• Предусмотрено в исчерпывающих рекомендациях, поддерживаемых Управлением ресурсов и служб здравоохранения (HRSA обновило свои рекомендации по профилактическим услугам для женщин в 2019 году; обновленные рекомендации доступны здесь).
• Рекомендовано Консультативным комитетом по практике иммунизации Центров по контролю и профилактике заболеваний

Все услуги, перечисленные выше (и в списках, поддерживаемых HealthCare.gov), соответствуют по крайней мере одному из этих трех руководящих принципов по рекомендуемой профилактической помощи. Но эти правила меняются со временем, поэтому список покрываемых профилактических услуг также может меняться со временем.

Если есть конкретное профилактическое лечение, которое вы не видите в покрываемом списке, вероятно, в настоящее время оно не рекомендовано медицинскими экспертами. Так обстоит дело со скринингом на уровень ПСА (USPSTF оценивает его как «C» или «D» в зависимости от возраста). Скрининг на витамин D - еще один пример профилактических услуг, которые в настоящее время не рекомендуются ( или требуется покрытие), но в настоящее время он находится на рассмотрении USPSTF, поэтому возможно, что в будущем рекомендация может измениться.

Также важно понимать, что, когда вы обращаетесь к своему врачу за профилактической помощью, он может предоставить другие услуги, которые не покрываются льготой на бесплатное профилактическое обслуживание. Например, если ваш врач проводит тест на холестерин, а также общий анализ крови, тест на холестерин будет покрыт, но общий анализ крови может не включиться (это будет зависеть от правил вашего плана медицинского страхования, поскольку не все тесты, включенные в общий анализ крови, являются необходимо покрыть).

А некоторые меры могут быть профилактическими или диагностическими, в зависимости от ситуации. Например, профилактическая маммография покрывается страховкой, но ваш страховщик может взимать с вас оплату, если вам сделали диагностическую маммографию, потому что вы или ваш поставщик медицинских услуг обнаружили опухоль или у вас есть особые опасения, для устранения которых предназначена маммография. Если вы сомневаетесь, поговорите со своим страховщиком заранее, чтобы понять, как работают ваши профилактические льготы, до того, как поступит счет.

Профилактика COVID-19

Пандемия COVID-19 охватила мир в 2020 году. Хотя обычно есть длительный процесс (который может длиться почти два года), связанный с добавлением покрываемых профилактических услуг по каналам, описанным выше, Конгресс быстро принял меры для обеспечения того, чтобы большинство планов медицинского страхования полностью покрыть стоимость тестирования на COVID-19. А закон, принятый Конгрессом весной 2020 года - задолго до того, как стали доступны вакцины против COVID-19, - гарантировал, что после того, как вакцины станут доступны, планы медицинского страхования, не существовавшие ранее, будут покрывать вакцину почти сразу, без участия в финансировании. В декабре 2020 года ACIP проголосовал за добавление вакцины COVID-19 в список рекомендуемых вакцин, и в планах медицинского страхования, не прошедших предварительную лицензию, требуется добавить покрытие в течение 15 рабочих дней (задолго до того, как вакцина фактически станет доступной для большинства американцев).

Очевидно, что медицинские расходы, связанные с COVID-19, выходят далеко за рамки тестирования. Люди, которых необходимо госпитализировать из-за болезни, могут столкнуться с наличными расходами на тысячи долларов, в зависимости от того, как структурирован их план медицинского страхования. Многие медицинские страховые компании решили выйти за рамки основных требований, предлагая полностью покрыть COVID-19.лечение, а также тестирование в течение ограниченного периода времени. Эти положения не применяются к планам с самострахованием, если только работодатель не решит отказаться от совместного покрытия затрат на лечение, поэтому важно обратиться в свой план медицинского страхования, чтобы увидеть, как именно покрываются расходы на COVID-19.

Когда ваш план медицинского страхования не может покрывать профилактическое лечение без разделения затрат

Если ваша медицинская страховка является устаревшим планом медицинского страхования, разрешено взимать плату за профилактическое обслуживание. Поскольку унаследованные планы медицинского страхования теряют свой статус унаследованных, если они вносят в план существенные изменения, и больше не могут быть приобретены частными лицами или компаниями, с течением времени они становятся все реже и реже. Но все еще есть значительное число людей с давним медицинским страхованием; среди работников, имеющих медицинское страхование, спонсируемое работодателем, 14% участвуют в устаревших планах по состоянию на 2020 год. В литературе по вашему плану медицинского страхования будет указано, является ли ваш план медицинского страхования устаревшим. Кроме того, вы можете позвонить по номеру обслуживания клиентов, указанному в вашей карте медицинского страхования, или уточнить это в отделе льгот для сотрудников.

Если у вас есть план управляемого медицинского обслуживания, который использует сеть поставщиков, ваш план медицинского обслуживания может взимать плату за профилактическое обслуживание, которое вы получаете от поставщика, не входящего в сеть. Если вы не хотите платить за профилактическое лечение, обратитесь к сетевому поставщику услуг.

Кроме того, если ваш план медицинского обслуживания считается «исключенным пособием», он не регулируется Законом о доступном медицинском обслуживании и, следовательно, не обязан покрывать профилактическое лечение без разделения затрат (или вообще). Это включает в себя покрытие, такое как краткосрочные планы медицинского страхования, планы фиксированного возмещения, планы министерства совместного использования медицинских услуг и планы Farm Bureau в штатах, где они освобождены от правил страхования.

Профилактическая помощь на самом деле не бесплатна

Хотя ваш план медицинского страхования должен оплачивать профилактические медицинские услуги без взимания франшизы, доплаты или совместного страхования, это на самом деле не означает, что эти услуги для вас бесплатны. Ваш страховщик учитывает стоимость профилактических услуг, когда ежегодно устанавливает ставки страховых взносов.

Хотя вы не оплачиваете совместную оплату, когда выполучитьпрофилактическое обслуживание, стоимость этих услуг включена в стоимость вашей медицинской страховки. Это означает, что независимо от того, хотите вы получить рекомендованную профилактическую помощь или нет, вы в любом случае оплачиваете ее за счет взносов на медицинское страхование.