Понимание пробела в покрытии Medicare, часть D

Дырка от пончика, или пробел в покрытии, долгое время была одной из самых спорных частей льготы на рецептурные лекарства Medicare, часть D, и вызывала беспокойство у многих людей, которые присоединились к плану на лекарства по части D. Хорошая новость заключается в том, что Закон о доступном медицинском обслуживании закрыл дыру от пончиков с 2020 года после нескольких лет ее постепенного сокращения. Дыра от пончиков закрылась в 2019 году для патентованных лекарств (на год раньше, благодаря Закону о двухпартийном бюджете на 2018 год), а в 2020 году - для непатентованных лекарств. Но из-за того, как разрабатываются планы Medicare Part D, концепция «дырки от бублика» по-прежнему играет важную роль в том, сколько люди должны платить за свои лекарства.

Если вы зарегистрированы в плане Medicare Part D, теперь вы оплачиваете максимум 25% стоимости ваших лекарств после того, как вы соблюдаете франшизу вашего плана (если она у вас есть). Некоторые планы разработаны с доплатой, которая составляет менее 25% от стоимости лекарства, но после выполнения франшизы планы Части D не могут предусматривать совместное несение затрат, превышающее 25% стоимости лекарства.

Как работала дырка от пончика до 2020 года

До того, как ACA закрыл дырку от пончиков, это заставило некоторых пожилых людей платить значительно более высокие расходы за свои лекарства после того, как они достигли определенного уровня расходов на лекарства в течение года. Эти более высокие затраты будут продолжаться до тех пор, пока человек не достигнет другого порога, после чего затраты снова уменьшатся.

Когда планы Части D впервые стали доступны в 2006 году, получатели помощи оплачивали 100% своих затрат на лекарства, пока находились в этом окне расходов (известном как пробел в покрытии или, чаще, как «дыра от пончика»). Другими словами, они будут платить франшизу, а затем план Части D оплатит значительную часть их затрат на лекарства - но только до тех пор, пока их расходы не станут достаточно высокими, чтобы попасть в дырку от пончиков. В этот момент участник начнет оплачивать 100% стоимости лекарств и должен будет продолжать это делать до тех пор, пока не достигнет так называемого катастрофического уровня покрытия. В этот момент расходы участника программы упадут, хотя они никогда не упадут до 0 долларов, поскольку часть D Medicare не имеет верхнего предела общих расходов из кармана.

Раздел 3301 Закона о доступном медицинском обслуживании, вступивший в силу в 2010 году, начал постепенно снижать процентную долю затрат на лекарства, которую участники Части D должны были оплачивать, пока они находились в «дыре от пончиков». К 2020 году она упала до 25%. что аналогично тому, как «стандартный» план Части D покрывает расходы на лекарства в течение периода первоначального покрытия (после франшизы, но до начала «дырки от бублика»). Таким образом, в стандартном плане участник теперь оплачивает франшизу, а затем оплачивает 25% стоимости лекарств вплоть до катастрофического лимита покрытия без изменений во время «дырки от бублика».

Но в большинстве планов Части D не используется стандартный дизайн плана. Вместо этого они, как правило, используют доплаты в течение начального периода страхового покрытия, вместо того, чтобы заставлять участников платить 25% от стоимости их лекарств. Эти доплаты часто составляют менее 25% от стоимости лекарства, а это означает, что стоимость лекарств для человека все еще может возрасти, когда они достигнут порога расходов, когда заканчивается первоначальный уровень покрытия и начинается дыра от пончика.

Таким образом, хотя отверстие для пончика теперь «закрыто», бенефициары по-прежнему должны оплачивать часть своих затрат на лекарства, пока находятся в отверстии для пончика, и это может быть большая часть, чем они платили в течение первоначального периода покрытия (т. Е. После вычета франшизы). и перед бубликом).

Как работает бублик в 2020 году

Ежегодно федеральное правительство устанавливает максимальную франшизу для планов Части D и устанавливает суммы в долларах для пороговых значений, в которых дыра от бублика начинается и заканчивается. Вот как эти цифры работают в 2020 году (обратите внимание, что все эти суммы индексируются каждый год, поэтому со временем они имеют тенденцию увеличиваться):

• Франшиза: если вы являетесь участником плана Medicare, связанного с рецептурными лекарствами, вам, возможно, придется оплатить до первых 435 долларов ваших затрат на лекарства, в зависимости от вашего плана. Это называется франшизой. Некоторые планы не имеют франшизы или имеют меньшую франшизу, но ни один план Части D не может иметь франшизу, превышающую эту сумму.
• Первоначальный уровень покрытия: на начальном этапе покрытия (после выполнения франшизы, при условии, что в плане предусмотрена франшиза) вы вносите доплату или совместное страхование, а ваш план страхования лекарств Части D выплачивает свою долю за каждый покрываемый препарат до тех пор, пока ваша общая сумма (включая ваша франшиза) достигает 4020 долларов.
• Попадание в дырочку для пончиков. После того, как вы и ваша страховая компания Part D потратите 4020 долларов на покрываемые лекарства, вы попадете в дырочку для пончиков. До 2011 года вам приходилось оплачивать полную стоимость рецептурных лекарств на этом этапе. Но теперь, когда ACA закрыло дырочку для пончиков, вы заплатите 25% от стоимости своих лекарств, пока находитесь в дыре для пончиков. Опять же, дыра для бублика «закрыта», потому что 25% стоимости - это то же самое, что вы заплатили бы на начальном уровне покрытия при стандартном дизайне плана. Но поскольку у большинства планов нет стандартного дизайна, вполне вероятно, что 25% стоимости ваших лекарств (пока вы находитесь в дыре для пончиков) будет больше, чем вы платили до того, как вошли в дырочку для пончиков.
• Выход из отверстия для пончика: отверстие для пончика продолжается до тех пор, пока общая сумма ваших личных расходов не достигнет 6350 долларов (значительное увеличение по сравнению с уровнем в 5100 долларов, который применялся в 2019 году). Эта годовая сумма наличных расходов включает ваши годовые суммы франшизы, доплаты и сострахования.а также включает скидку производителя на лекарства, которые вы получаете в период действия страхового покрытия.Это означает, что, хотя вы платите только 25% стоимости своих лекарств, находясь в дыре от пончиков, 95% стоимости ваших фирменных лекарств будет засчитано для того, чтобы вы поднялись до уровня 6350 долларов, на котором вы выберетесь из дыра от бублика и войдите в катастрофический уровень покрытия. Но для непатентованных лекарств только 25%, которые вы заплатите, будут засчитаны для того, чтобы ваши расходы достигли того уровня в 6350 долларов, на котором вы оставите дырку от пончика, поскольку на эти лекарства нет скидки производителя.
• Катастрофический уровень покрытия: когда ваши расходы на лекарства достигают 6350 долларов в 2020 году, разрыв в покрытии заканчивается, и ваш план по лекарствам оплачивает большую часть затрат на ваши покрываемые лекарства до конца года. Затем вы будете нести ответственность за небольшую доплату (3,60 доллара или 8,95 доллара, в зависимости от того, является ли лекарство генерическим / предпочтительным фирменным наименованием или не предпочтительным фирменным наименованием) или совместное страхование (5% от стоимости), в зависимости от того, что больше. Важно отметить, что для очень дорогих лекарств 5% стоимости может составлять значительную сумму каждый месяц.) Этот уровень, когда вы оплачиваете только очень небольшую часть стоимости лекарств, известен как катастрофическое покрытие. (этот термин характерен для части D Medicare и не то же самое, что и страхование на случай катастроф).

Вышеуказанные расходы включают только стоимость рецептурных лекарств. Они не включают ежемесячный страховой взнос, который вы платите за план рецептурных препаратов.

Покрытие может отличаться в зависимости от вашего плана

Важно понимать, что ваш план рецептурных препаратов Части D может отличаться от стандартного плана Medicare только в том случае, если план предлагает вам более выгодные льготы. Например, ваш план может исключить или уменьшить размер франшизы или установить ваши расходы на начальном уровне покрытия на уровне менее 25% от общей стоимости лекарства.

Примеры части D Medicare

Чтобы лучше понять, во сколько вам могут стоить отпускаемые по рецепту лекарства по программе Medicare D, вот несколько примеров:

Чарли Смит
Чарли Смит принимает три лекарства от высокого кровяного давления и высокого уровня холестерина. Эти лекарства стоят около 1200 долларов в 2020 году. Чарли был участником плана Medicare по рецепту на лекарства, который имеет низкий страховой взнос и предлагает стандартные льготы на лекарства Medicare, включая франшизу и стандартное покрытие лекарств в дырке от пончика.

Вот сколько будут стоить его рецептурные лекарства по выбранному им плану:

• Чарли заплатит франшизу в размере 435 долларов.
• Затем он заплатит 25% (сострахование) от оставшейся стоимости его лекарств в размере 765 долларов (1200 долларов - 435 долларов = 765 долларов). Его дополнительные наличные расходы в течение этого начального периода страхового покрытия составят 191 доллар. (785 долларов США x 25% = 191 доллар США).
• Поскольку Чарли не достиг первоначального лимита покрытия в размере 4 020 долларов, он не войдет в бублик.

Общая расчетная годовая стоимость рецептурных лекарств Чарли из кармана его плана Medicare Part D составит 435 долларов США (франшиза) + 191 доллар США (его 25% -ная доля затрат на лекарства) = 626 долларов США (плюс его ежемесячные взносы по плану Medicare Part D). .

Мэри Джонс
Мэри Джонс принимает три лекарства для лечения диабета 2 типа, высокого кровяного давления и высокого холестерина - все это фирменные препараты. Эти лекарства стоят около 5500 долларов в 2020 году. Мэри присоединилась к плану рецептурных лекарств Medicare, который предлагает стандартные льготы на лекарства Medicare, включая франшизу и стандартное покрытие, пока она находится в дыре от пончика.

Вот сколько будут стоить ее рецептурные лекарства в выбранном ею плане:

• Мэри заплатит франшизу в размере 435 долларов.
• Затем она заплатит 25% стоимости своих лекарств за следующие лекарства на сумму 3 585 долларов (это предел в 4 020 долларов за вычетом франшизы в 435 долларов) до тех пор, пока не будет достигнут разрыв в покрытии. Ее дополнительные наличные расходы в течение этого начального периода покрытия составят около 896 долларов (поскольку 25% от 3585 долларов составляют 851,25 доллара).
• Поскольку Мэри действительно потратила на лекарства 4020 долларов (435 + 3585 = 4020 долларов), она войдет в дырочку от пончика. До 2011 года Мэри должна была нести 100 процентов своих затрат. Но в 2020 году она будет нести только 25% своих затрат на лекарства, пока она находится в дыре от пончиков. Она останется в ящике для пончиков, пока ее общая стоимость лекарств не достигнет 6350 долларов. Эта сумма включает в себя ее франшизу в размере 435 долларов, 896 долларов, которые она заплатила во время начального уровня страхового покрытия, плюс 95% стоимости ее фирменных лекарств, пока она находилась в дыре от пончика (даже если она оплачивает только 25% стоимости). Таким образом, ей нужно будет накопить 5019 долларов дополнительных затрат на лекарства - пока она находится в дыре от пончиков - чтобы достичь катастрофического уровня покрытия, но большая часть этой суммы будет покрыта 70% скидкой производителя, которая применяется к фирменным лекарствам, в то время как человек в дырке от пончика. Поскольку общая стоимость лекарств Мэри составляет всего около 5500 долларов в 2020 году, она не достигнет катастрофического уровня покрытия. Вместо этого она останется в «дыре от пончиков» до конца года, оплачивая 25% стоимости лекарств. Это составит около 370 долларов, что составляет 25% от оставшейся стоимости ее лекарств (общая стоимость 5 500 долларов за вычетом 4020 долларов затрат на лекарства, которые накопились до того, как Мэри добралась до дырки от пончика).
• Хотя отверстие для пончика закрыто для патентованных лекарств (это означает, что участник оплачивает только 25% стоимости, пока находится в отверстии для пончика), концепция отверстия для пончика по-прежнему важна с точки зрениявыходитьдыры от бублика и переход к катастрофическому покрытию. Если Мэри пропишут дополнительные дорогие лекарства в течение года и ее расходы на лекарства резко увеличатся, верхний порог отверстия для пончика обеспечит финансовую защиту, гарантируя, что она будет платить только скромные доплаты или 5% от стоимости своих лекарств после достижение катастрофического уровня покрытия. Другими словами, ей не придется бесконечно оплачивать 25% стоимости лекарств. Но опять же, важно отметить, что даже 5% очень дорогих лекарств все равно могут быть значительной суммой денег, которую некоторые люди должны платить, когда они достигают катастрофического уровня покрытия.

Общая расчетная годовая стоимость лекарств, отпускаемых по рецепту Мэри, за год с ее планом Medicare Part D составит 435 долларов (франшиза) + 896 долларов (ее 25% -ная доля в покрытии лекарств до дырки от бублика) + 370 долларов (то, что она должна платить, пока находится в дыре от пончика) = 1701 доллар (плюс ее ежемесячные взносы по плану Medicare Part D).