Изображения героев / Getty Images
Обзор использования - это процесс обеспечения надлежащего и эффективного использования медицинских услуг, который является ключевым компонентом ценностного подхода к оплате медицинских услуг. Цель обзора использования - убедиться, что пациенты получают необходимую помощь, что она осуществляется проверенными методами, предоставляется соответствующим поставщиком медицинских услуг и предоставляется в соответствующих условиях. Это должно привести к оказанию высококачественной помощи с максимально возможной экономией и в соответствии с действующими руководящими принципами оказания помощи, основанной на фактических данных.
Изображения героев / Getty ImagesКто проверяет использование?
UR осуществляется медицинскими страховыми компаниями, а также больницами, медицинскими компаниями на дому и множеством других поставщиков медицинских услуг. Правительство требует, чтобы больницы имели эффективную программу проверки использования лекарств, чтобы участвовать в программах Medicare и Medicaid. Кроме того, существуют протоколы проверки использования лекарств как для Medicare, так и для Medicaid, чтобы сократить злоупотребления и злоупотребления. некоторых лекарств, особенно опиоидов.
Обзор использования может проводиться во время оказания помощи, что называется одновременным UR, или после того, как лечение было завершено, что называется ретроспективным UR. Рассмотрение использования также может быть выполнено проспективно, как часть процесса предварительного разрешения, когда пациенту требуется одобрение от своей медицинской страховой компании, прежде чем можно будет провести тест или лечение.
UR часто, но не всегда, выполняется медсестрами. Обычно у медсестер есть протоколы, определяющие, что такое высококачественная помощь, кем и в каких условиях она должна предоставляться (это включает анализ того, следует ли пациенту быть госпитализированным или находиться под наблюдением, что меняет способ покрытия медицинского страхования. медсестры UR в больницах и медицинских учреждениях на дому тесно сотрудничают со своими коллегами медсестер UR в компаниях медицинского страхования, а также с группой по улучшению качества, группой социальной работы, группой планирования выписки и клинической больницей. персонал, ухаживающий за пациентом.
Иногда медсестра больницы UR также выполняет функции планировщика выписки. Когда UR и планирование выписки объединяются в одну работу, это называется ведением случая.
Пример обзора использования
Сэм попадает в реанимацию через отделение неотложной помощи посреди ночи после автомобильной аварии. На следующее утро медсестра госпиталя изучает медицинскую карту Сэма и записывает все его проблемы со здоровьем и лечение.
Она сверяется со своими протоколами, чтобы убедиться, что отделение интенсивной терапии - лучшее место для лечения Сэма. Например, может случиться так, что Сэму пойдет на пользу перевод в специализированное травматологическое отделение регионального травматологического центра. В качестве альтернативы, может случиться так, что у Сэма не такие серьезные травмы, а его лечение не столь сложное, чтобы оправдать его пребывание в отделении интенсивной терапии; он мог бы получить более эффективный и экономичный уход в отделении интенсивной терапии или в хирургическом отделении.
В большинстве случаев она обнаруживает, что пациенты получают надлежащий уровень обслуживания и что Сэм должен находиться в отделении интенсивной терапии прямо там, где находится он. Однако, если ее протоколы предполагают, что более подходящим будет другой уровень лечения, она обсудит это с врачом Сэма.
Иногда врач может предоставить дополнительную информацию, которая проясняет, что Сэм именно там, где ему нужно. В других случаях становится ясно, что о Сэме более уместно позаботиться в других условиях, например, в отделении интенсивной терапии или травматологическом отделении регионального травматологического центра. В этом случае медсестра UR работает с врачом и медперсоналом, чтобы доставить Сэма туда, где о нем можно наилучшим образом и наиболее эффективно позаботиться.
Медсестра UR больницы общается с медсестрой UR в страховой компании Сэма. Медсестра UR плана медицинского обслуживания сравнивает клинические данные и лечение Сэма с протоколами плана медицинского страхования. Затем она сообщает медсестре UR больницы что-то о том, что план медицинского обслуживания одобряет госпитализацию и лечение Сэма и разрешает четырехдневную госпитализацию. Она может добавить инструкции, как связаться с ней, если станет очевидно, что Сэму потребуется более четырех дней госпитализации.
Медсестра больницы УР следит за прогрессом Сэма каждый день или два. Если ей станет ясно, что Сэм не будет достаточно здоровым, чтобы его выписали, до истечения четырех дней, утвержденных медсестрой UR плана медицинского обслуживания, она свяжется с медсестрой UR этого плана и сообщит обновленную информацию о состоянии Сэма и методах лечения.
Если больница уведомит медсестру UR плана медицинского обслуживания о том, что Сэм не будет готов отправиться домой в ожидаемый срок, медсестра UR плана медицинского обслуживания сверится со своими протоколами и либо утвердит дополнительные дни госпитализации, либо предложит более подходящие альтернативные условия ухода. Например, если Сэму нужна интенсивная физиотерапия, но не другие медицинские услуги, которые предоставляют больницы неотложной помощи, медсестра UR плана медицинского обслуживания может предложить перевести Сэма в стационарное реабилитационное учреждение, где он сможет получить физиотерапию и медицинский уход, в которых он нуждается, с меньшими затратами. .
Обзор использования в вашем плане медицинского обслуживания
UR, проводимый вашим планом медицинского обслуживания, аналогичен UR, проводимому в больнице, но с некоторыми отличиями. Например, если поступление в больницу не соответствует UR в плане медицинского обслуживания, план медицинского обслуживания, скорее всего, отклонит требование, когда больница отправит счет. Ваш план медицинского страхования не будет оплачивать лечение, которое, по его мнению, не является необходимым с медицинской точки зрения, или лечение, которое не было оказано в соответствующих условиях.
Одна из причин, по которой больницы, как правило, имеют такие надежные протоколы внутреннего обзора использования, заключается в том, чтобы в первую очередь избегать отказов в претензиях, обеспечивая надлежащую, эффективную и связанную с улучшением результатов для пациентов помощь, которую они оказывают. - это процессы обжалования, которые вы и ваш врач или больница можете использовать, если ваш план медицинского обслуживания отклонит требование.
