Мушкетер / DigitalVision / Getty Images
Отказ в страховании здоровья происходит, когда ваша страховая компания отказывается что-то платить. Если это происходит после того, как вам была оказана медицинская услуга и была подана претензия, это называется отказом в претензии. Страховщики также иногда заранее заявляют, что они не будут платить за конкретную услугу во время процесса предварительной авторизации; это называется отказом в предварительной авторизации. В обоих случаях вы можете подать апелляцию и, возможно, сможете убедить своего страховщика отменить свое решение и согласиться оплатить хотя бы часть необходимых вам услуг.
Мушкетер / DigitalVision / Getty Images
Почему страховщики здоровья выдают отказы
Существуют буквально сотни причин, по которым план медицинского страхования может отказать в оплате медицинских услуг. Некоторые причины просты и относительно легко исправить, а некоторые сложнее.
Общие причины отказов в страховании здоровья включают:
Ошибки в оформлении документов или путаница
Например, офис вашего врача подал претензию в отношении John Q. Public, но ваша страховая компания внесла вас в список John O. Public. Или, может быть, офис врача представил претензию с неправильным платежным кодом.
Вопросы о медицинской необходимости
Страховщик считает, что запрашиваемая услуга не является необходимой с медицинской точки зрения. Для этого есть две возможные причины:
- Вам действительно не нужна запрашиваемая услуга.
- Вам нужна услуга, но вы не убедили в этом свою страховую компанию. Возможно, вам и вашему врачу необходимо предоставить дополнительную информацию о том, почему вам нужна запрашиваемая услуга.
Контроль за уровнем издержек
Страховщик хочет, чтобы вы сначала попробовали другой, обычно менее дорогой вариант. В этом случае часто запрашиваемая услуга будет одобрена, если вы сначала попробуете менее дорогой вариант, и он не сработает (частым примером этого является ступенчатая терапия для рецептурных лекарств).
Услуга просто не покрывается вашим планом
Запрошенная услуга не покрывается льготами. Это обычное явление для таких вещей, как косметическая хирургия или лечение, не одобренное FDA. Это также характерно для услуг, которые не подпадают под определение основных льгот для здоровья в Законе о доступном медицинском обслуживании в вашем штате (если ваш план предоставляется на индивидуальном рынке или рынке небольших групп), которые могут включать такие вещи, как услуги иглоукалывания или хиропрактики. (Обратите внимание, что если у вас есть спонсируемый работодателем план, который сам застрахован или получен на рынке большой группы, основные медицинские льготы ACA не должны покрываться; проверьте детали своего плана, чтобы убедиться, что вы понимаете, что есть, а что нет. покрывается вашей политикой).
Значительные пробелы в покрываемых льготах также распространены, если вы приобрели план, который не регулируется правилами Закона о доступном медицинском обслуживании (например, краткосрочный план медицинского обслуживания или план фиксированного возмещения), и, следовательно, не должен покрывать услуги, которые вы в противном случае можно было бы ожидать, что план медицинского страхования покроет такие вещи, как рецептурные лекарства, психиатрическая помощь, уход за беременными и т.
Проблемы с сетью провайдера
В зависимости от того, как структурирована система управляемого медицинского обслуживания вашего плана, вы можете иметь покрытие только для услуг, предоставляемых врачами и учреждениями, которые входят в сеть поставщиков вашего плана. Если вы выходите за пределы сети поставщиков, вы можете рассчитывать на то, что ваш страховщик отказать в иске.
Если вы запрашиваете предварительное разрешение на оказание услуги поставщиком, не входящим в сеть, страховщик может отказать в разрешении, но будет готов рассмотреть его, если вы выберете другого поставщика медицинских услуг. В качестве альтернативы вы можете попытаться убедить страховую компанию, что выбранный вами провайдер - единственный провайдер, способный предоставить эту услугу. В этом случае они могут сделать исключение и предоставить покрытие. Имейте в виду, что поставщик может уравновесить ваш счет на разницу между тем, что платит ваша страховая компания, и тем, что взимает поставщик, поскольку этот поставщик не подписал сетевое соглашение с вашей страховой компанией. Но в зависимости от обстоятельств в вашем штате могут быть ограничения. насюрпризбалансировка счетов, предотвращающая взимание дополнительных расходов, если лечение вне сети было неотложной медицинской помощью или уходом, полученным от поставщика медицинских услуг, не входящего в сеть, в учреждении, входящем в сеть.
Отсутствующие детали
Возможно, в претензии или запросе на предварительную авторизацию предоставлено недостаточно информации. Например, вы запросили МРТ стопы, но врач не прислал никакой информации о том, что с вашей стопой.
Вы не соблюдали правила своего плана медицинского страхования
Допустим, ваш план медицинского обслуживания требует от вас предварительного разрешения на проведение определенного неэкстренного обследования. Вы прошли тест без предварительного разрешения страховой компании. Ваш страховщик имеет право отказать в оплате этого теста - даже если он вам действительно был нужен - потому что вы не следовали правилам плана медицинского страхования.
В любой неэкстренной ситуации лучше всего связаться со своим страховщиком перед назначением медицинской процедуры, чтобы убедиться, что вы соблюдаете какие-либо правила, которые они имеют в отношении сетей поставщиков, предварительного разрешения, ступенчатой терапии и т. Д.
Что делать с отказом
Независимо от того, отклоняет ли ваш план медицинского обслуживания заявку на уже полученную услугу или отклоняет запрос на предварительную авторизацию, получение отказа вызывает разочарование. Но отрицание не означает, что ты недопустимыйиметь эту конкретную медицинскую услугу. Вместо этого это либо означает, что ваш страховщик не будет платить за услугу, либо вам необходимо подать апелляцию на решение и, возможно, обеспечить его покрытие, если ваша апелляция будет успешной.
Если вы готовы оплачивать лечение самостоятельно, из своего кармана, вы, вероятно, сможете получить медицинские услуги без дальнейших промедлений.
Если вы не можете позволить себе платить из своего кармана или если вы не хотите, вы можете изучить причину отказа, чтобы увидеть, сможете ли вы его отменить. Этот процесс называется обжалованием отказа и может быть выполнен в ответ на отказ в предварительной авторизации или отказ в претензии после оказания услуги.
Все планы медицинского страхования, не являющиеся наследниками, имеют процесс обжалования отказов, который был кодифицирован Законом о доступном медицинском обслуживании (у устаревших планов, как правило, есть собственный процесс апелляции, но они не обязаны соответствовать особым требованиям ACA для внутренний и внешний процесс апелляции). Процесс апелляции будет описан в информации, которую вы получите, когда получите уведомление о том, что ваша претензия или запрос на предварительную авторизацию были отклонены.
Внимательно следите за процессом подачи апелляций в свой план медицинского страхования. Храните записи о каждом шаге, который вы сделали, когда вы его сделали, и о том, с кем вы разговаривали, если вы что-то делаете по телефону. В большинстве случаев офис вашего врача также будет принимать непосредственное участие в процессе апелляции и обработает значительную часть необходимой документации, которая должна быть отправлена страховщику.
Если вы не можете решить проблему, работая внутри своего плана медицинского страхования, вы можете запросить внешнюю проверку отказа. Это означает, что государственное учреждение или другая нейтральная третья сторона рассмотрит ваш отказ в удовлетворении иска (нет гарантированного доступа к внешней проверке, если ваш план медицинского обслуживания не работает, но план все равно может предложить это добровольно).
