Программа Medicare Part D начала предлагать покрытие рецептурных лекарств в 2006 году. До этого пожилые люди должны были сами заботиться о себе. Бремя затрат на лекарства велико среди американцев 65 лет и старше. Это особенно верно, если учесть, что 87% пожилых людей принимают по крайней мере один рецептурный препарат, а целых 36% принимают по крайней мере пять рецептурных препаратов.
Сегодня пожилые люди могут выбрать план Части D, платить ежемесячный страховой взнос и делать относительно недорогие доплаты или выплаты по совместному страхованию своих расходов на лекарства, отпускаемые по рецепту, если они принимают непатентованные лекарства. Неудивительно, что они будут платить больше, если будут принимать фирменные лекарства.
Проблема в том, что в Части D есть дырочка от пончика, и это не так вкусно.
Питер Дазли / Выбор фотографа / Getty Images
Что такое бублик?
Проще говоря, дырка от бублика - это пробел в вашем покрытии Части D. На какое-то время у вас есть страховка (представьте, что вы едите с одной стороны пончика). Затем вы на время теряете его (представьте, что вы попадаете в пустую область посередине).Затем вы получите его снова (представьте, что вы перешли на другую сторону пончика). В частности, Часть D предлагает покрытие до определенной суммы в долларах, уменьшает покрытие, а затем возобновляет покрытие после того, как определенная сумма долларов была потрачена.
Отверстие для пончика не соответствует вашим медицинским показаниям. Он основан исключительно на том, сколько денег вы тратите на лекарства, отпускаемые по рецепту. Это может быть много лекарств-дженериков или даже одно дорогостоящее.
Этот первый вкусный кусочек пончика - это начальный предел покрытия или сумма, которую вы тратите, прежде чем дойдете до отверстия для пончика. То, что вы платите, и то, что Medicare оплачивает за ваши лекарства, будет учитываться в этом пределе стоимости. Ваши ежемесячные страховые взносы не учитываются в этих расходах, равно как и лекарства, не включенные в ваш формуляр Части D.
Ваша франшиза
Ваши доплаты и совместное страхование
Сумма, которую Medicare оплачивает за рецепты
Даже если лекарство указано в вашем формуляре, Часть D не будет платить за него, если вы купите его в другой стране или если вы используете купоны на лекарства производителя. Точно так же любые наличные расходы, которые вы понесете из-за иностранных лекарств, не будут учитываться в вашем начальном лимите покрытия. Имейте в виду, что медицинская марихуана также не покрывается Частью D, если только вам не прописали одно из трех лекарств, одобренных FDA. Даже в этом случае эти рецепты допустимы только при очень определенных условиях.
Первоначальный лимит покрытия в 2020 году составляет 4020 долларов США. После того, как вы потратите эту сумму, вы попадете в отверстие для пончика.
Сколько вам будет стоить отверстие для пончика?
Medicare оплачивает процент от стоимости ваших лекарств. Вы не будете платить более 25% за любое покрываемое лекарство, будь то дженерик или фирменный препарат. Это сумма, чтобы «закрыть» бублик, потому что планы Части D не могут взимать с вас более 25% в течение Первоначального лимита покрытия.
Вы застряли в «дыре от пончика», пока не потратите определенную сумму в долларах, которая ежегодно устанавливается программой Medicare. В 2020 году эта сумма составит 2330 долларов.
Фармацевтические компании предоставят вам 70% скидку на фирменные лекарства во время бублика в 2020 году, в то время как ваш план Части D платит 5%. Любые деньги, потраченные по вашему плану Части D, не засчитываются в сумму отверстия для пончика, но учитывается стоимость скидки производителя. Например, если ваше лекарство стоит 100 долларов, производитель заплатит 70 долларов, ваш план Части D - 5 долларов, а вы заплатите 25 долларов. 95 долларов засчитываются в счет ваших расходов на дырку от пончика.
Опять же, ваши ежемесячные страховые взносы, непокрытые лекарства или лекарства, приобретенные в зарубежных странах, не учитываются в требованиях к отверстию для пончика.
Совместное страхование патентованных лекарств
Совместное страхование непатентованных лекарств
Скидки от производителей фирменных препаратов
Любая сумма, выплачиваемая программами помощи в связи со СПИДом
Любая сумма, выплачиваемая Службой здравоохранения Индии.
Любая сумма, выплачиваемая в виде фармацевтической субсидии за ваши фирменные лекарства (не дженерики).
Любая сумма, выплачиваемая Государственной программой фармацевтической помощи (SNAP).
Как только вы потратите 2330 долларов в дырочку для пончика, вы сможете перейти к следующему вкусному кусочку пончика, катастрофическому покрытию.
Выход из отверстия для пончика
После того, как вы израсходуете требуемую сумму дырки от пончика, вы войдете в период катастрофического покрытия, в течение которого вы оплачиваете либо 5% стоимости ваших лекарств, либо фиксированную доплату, в зависимости от того, что больше, до конца года. 1 января процесс начинается снова с вашего нового начального лимита покрытия.
$2,330
(Общая сумма затрат за год составляет 6350 долларов США)
$1,280
(Общие расходы за год 5100 долларов США)
Вы заплатите 3,60 доллара за дженерики.
Вы получите 8,95 доллара за патентованные лекарства.
Вы заплатите 3,40 доллара за дженерики.
Вы будете платить 8,50 долларов за патентованные лекарства.
Слово от Verywell
Отверстие от пончика может быть непростой задачей для понимания. Хотя отверстие для пончиков «закрыто» в 2020 году, это не означает, что вы не будете платить больше после достижения своего первоначального предела покрытия. Это потому, что планы Части D будут по-прежнему включать три этапа. Страховые компании, у которых есть планы Части D, не могут взимать с вас более 25% розничной стоимости любого лекарства во время действия Первоначального лимита покрытия, но, в зависимости от лекарства, они могут взимать с вас меньшую плату. Когда вы дойдете до отверстия для пончика, вам будет выставлен счет в размере 25% независимо от любых скидок, полученных вами в течение Первоначального лимита покрытия. Вы можете в конечном итоге заплатить больше, чем раньше, хотя это намного меньше, чем вам пришлось бы платить много лет назад.
