Хотя тяжелая пневмония и острый респираторный дистресс-синдром (ОРДС) являются наиболее характерными чертами тяжелой формы COVID-19, новый коронавирус также может влиять на многие другие системы органов и функции организма. Врачи признали, что во многих случаях не респираторные проявления COVID-19 часто могут быть связаны с нарушениями свертываемости крови, возникающими в результате этой инфекции.
Что такое сгусток крови?
Сгусток крови - это свернувшаяся или свернувшаяся кровь. Хотя свертывание крови имеет решающее значение в некоторых обстоятельствах - например, заживление кожной раны путем образования струпа - сгустки крови, возникающие в артериях или венах, могут быть опасными и даже опасными для жизни, если они блокируют поток крови к важным органам, включая сердце. , легкие и мозг.
Нарушение свертываемости крови при COVID-19 сейчас признано одним из самых сложных и опасных его проявлений. Врачи и исследователи все еще определяют причины проблем со свертыванием крови, наблюдаемых при COVID-19, а также способы их выявления на ранней стадии, как их предотвратить и как их лечить.
Что вызывает проблемы со свертыванием крови при COVID-19?
Нарушения свертываемости крови часто встречаются у госпитализированных людей с тяжелой формой COVID-19. В подавляющем большинстве случаев эти нарушения свертываемости означают повышенную склонность к образованию тромбов. Реже может возникнуть кровотечение.
Причины нарушений свертывания крови, связанных с COVID-19, все еще остаются в некоторой степени спекулятивными, но были выявлены как минимум три вероятные причины:
- У людей, серьезно больных COVID-19, может развиться обширное воспаление по всему телу. Это воспаление, по-видимому, особенно влияет на эндотелиальную выстилку кровеносных сосудов. Известно, что воспалительное повреждение эндотелиальной выстилки является мощным триггером образования тромбов.
- Госпитализированные пациенты, находящиеся в критическом состоянии, обычно иммобилизуются, и иммобилизация (будь то из-за COVID-19 или по любой другой причине) приводит к венозному застою или скоплению крови в венах ног. Этот венозный застой является ключевым фактором, вызывающим тромбоз глубоких вен (ТГВ) в результате свертывания крови.
- Есть свидетельства того, что COVID-19 может вызывать «состояние гиперкоагуляции». Это состояние, характеризующееся повышением циркулирующих факторов свертывания крови - белков крови, которые при активации вызывают образование тромба. Высокий уровень факторов свертывания крови в крови может привести к чрезмерному образованию тромбов.
Многие исследователи заметили, что проблемы со свертыванием, наблюдаемые при COVID-19, очень напоминают нарушение свертывания крови, известное как диссеминированное внутрисосудистое свертывание (ДВС). ДВС-синдром - это опасное для жизни состояние, характеризующееся чрезмерным свертыванием крови, чрезмерным кровотечением или и тем, и другим. Это наблюдается у людей, страдающих раком, воспалительными заболеваниями, инфекциями, тяжелыми травмами тканей, заболеваниями печени и рядом других состояний. При ДВС-синдроме ненормально активируются некоторые из циркулирующих факторов свертывания, что приводит к чрезмерному образованию сгустков в кровеносных сосудах по всему телу. Иногда это широко распространенное свертывание крови приводит к потреблению циркулирующих факторов свертывания, что в конечном итоге приводит к аномальному кровотечению.
По крайней мере, у некоторых пациентов с проблемами свертывания крови, связанными с COVID-19, клиническое сходство с ДВС-синдромом поразительно. Однако в настоящее время неясно, действительно ли нарушения свертывания крови, наблюдаемые при COVID-19, представляют собой форму ДВС-синдрома или, наоборот, являются уникальным заболеванием. Тем не менее, опыт работы с ДВС-синдромом дал врачам, которые заботятся о людях с COVID-19, полезный способ осмысления проблем со свертыванием крови, которые они могут увидеть, и подсказки относительно того, как подойти к лечению.
Синдромы, связанные с проблемами свертывания крови
По большей части проблемы со свертыванием крови, связанные с COVID-19, наблюдаются только у людей, которые достаточно больны, чтобы потребовать госпитализации. Когда возникают проблемы со свертыванием крови, они могут вызвать несколько клинических синдромов, которые довольно сложно вылечить и которые могут иметь серьезные последствия. К ним относятся:
Тромбоз глубоких вен (ТГВ)
Образование тромбов в венах (обычно вен ног) может стать серьезной проблемой. Мало того, что сам по себе ТГВ может вызвать сильный дискомфорт - часто отек ноги вместе с болью и обесцвечиванием кожи - сгусток также может оторваться и попасть в легкие, где он вызывает еще более серьезную проблему, такую как тромбоэмболия легочной артерии.
Любой больной, прикованный к больничной койке, подвержен высокому риску ТГВ. Но люди, госпитализированные с COVID-19, по-видимому, подвержены особенно высокому риску этого состояния. В одном исследовании у 25% пациентов, поступивших в отделение интенсивной терапии с COVID-19, был обнаружен ТГВ.
Легочная эмболия (ПЭ)
Тромбоэмболия легочной артерии - это сгусток крови, который отрывается и попадает в легкие, где он застревает в легочной артерии и нарушает нормальный кровоток в легких. Это может привести к серьезным затруднениям дыхания, боли в груди и кровохарканью (кашель с кровью), а если сгусток достаточно большой, это может вызвать сердечно-сосудистый коллапс.
Поскольку у тяжелобольных людей с COVID-19 очень высока вероятность серьезных проблем с легкими, ПЭ любого значительного размера может угрожать их выживанию.
В различных исследованиях сообщается, что от 20% до 40% пациентов, поступивших в отделение интенсивной терапии с COVID-19, могут иметь ТЭЛА во время госпитализации. Это значительно более высокая частота ТЭЛА, чем у пациентов, не страдающих COVID-19, которые также болеют ОРДС.
Микроваскулярное свертывание
Широко распространенный микроваскулярный тромбоз относится к свертыванию мелких кровеносных сосудов. Это считается одной из причин (и, возможно, основной причиной) тяжелого легочного заболевания, наблюдаемого у тяжелобольных пациентов с COVID-19, и может привести к полиорганной недостаточности.
Свертывание микрососудов в легких может вызывать симптомы, отличные от более «типичных» форм ОРДС. Например, врачи заметили, что по сравнению с людьми с типичным ОРДС, у людей с COVID-19 может быть субъективно меньшая одышка с очень низким уровнем кислорода в крови, и им может потребоваться более низкое давление в аппарате ИВЛ для наполнения легких. Эти различия потенциально можно объяснить микрососудистым свертыванием в легких.
Окклюзия большой артерии
Доступно относительно мало отчетов, описывающих внезапную окклюзию или блокировку крупных артерий, связанных с COVID-19. До конца апреля 2020 года это состояние не представляло реальной клинической проблемы.
Однако 28 апреляМедицинский журнал Новой Англииопубликовали отчет о пяти пациентах с тяжелым респираторным дистресс-синдромом, связанным с COVID-19, которые перенесли большой инсульт из-за внезапной окклюзии крупных церебральных артерий. Все они были моложе 50 лет и ранее были здоровы.
Примерно в то же время у 41-летнего бродвейского актера Ника Кордеро возникла окклюзия сосудов ноги, и впоследствии ему потребовалась ампутация.
Эти тревожные сообщения предупредили врачей о возможности того, что свертывание крови, связанное с COVID-19, может вызвать внезапную и катастрофическую окклюзию крупных артерий даже у молодых, ранее здоровых людей. На данный момент это потенциально катастрофическое событие свертывания крови кажется редкой или, по крайней мере, необычной проблемой.
Verywell / Алекс Дос ДиасПоражения кожи
Как и многие вирусные инфекции, COVID-19 был связан с несколькими кожными высыпаниями. В случае COVID-19, по крайней мере, три типа кожных поражений могут быть связаны с окклюзией микрососудов:
- Livedo reticularis: пурпурное, похожее на паутину, округлое изменение цвета кожи. Во многих случаях livedo reticularis вызывается закупоркой проникающих артериол, которые снабжают ткань кожи кровью.
- Петехии: красные или фиолетовые точечные поражения кожи. Микроскопическое исследование петехий у пациентов с COVID-19 предполагает, что они вызваны закупоркой крошечных кровеносных сосудов.
- «Пальцы на ногах от COVID»: один или несколько пальцев на ногах опухают и краснеют, часто без особой боли. По внешнему виду он похож на пернио или фростнип (более легкая форма обморожения). Пальцы на ногах COVID чаще всего встречаются у людей, которые особо не болеют COVID-19, и, кажется, проходят самостоятельно через неделю или две.
Кровотечение
В очень немногих отчетах освещались проблемы с кровотечением при COVID-19, а проблемы с кровотечением, о которых сообщалось (в основном, внутричерепное кровоизлияние), как правило, были связаны с антикоагулянтной терапией. Таким образом, пока не может быть определено, связаны ли эпизоды кровотечения, наблюдаемые при COVID-19, с заболеванием или с лечением.
Диагностика
Поскольку нарушения свертываемости крови настолько часты у людей, госпитализированных с COVID-19, скрининговые анализы крови, подобные перечисленным ниже, рекомендуются всем пациентам при их первом поступлении в больницу и обычно повторяются ежедневно. В настоящее время такое тестирование не рекомендуется для людей с COVID-19, которые недостаточно больны, чтобы быть госпитализированными, поскольку риск проблем со свертыванием крови у этих людей чрезвычайно низок.
Тестирование включает:
- Общий анализ крови (включая тромбоциты)
- Уровни фибриногена в крови (фибриноген - белок свертывания)
- Тест PT и PTT (тесты, которые измеряют, сколько времени требуется крови для свертывания)
- Тест на D-димер (тест, который определяет, активно ли образуются тромбы в сосудистой системе).
Люди, госпитализированные с COVID-19, часто имеют низкий или повышенный уровень тромбоцитов, умеренно пролонгированное ПВ или ЧТВ, повышенный уровень фибриногена и повышенный уровень D-димера. Если отмечены какие-либо из этих отклонений, это может свидетельствовать о нарушении свертываемости крови.
Если ваш врач подозревает ТГВ, он обычно выполняет компрессионное ультразвуковое исследование для подтверждения диагноза. Если они подозревают ТЭЛА, они по возможности выполнят компьютерную томографию с ангиографией легких. Для подтверждения окклюзии крупной артерии обычно требуется артериограмма.
Микроваскулярное свертывание часто подозревается на основании клинических данных, но для постановки диагноза нет специальных тестов. Хотя биопсия ткани может помочь задокументировать это состояние, проведение такого инвазивного исследования невозможно у людей, тяжело больных COVID-19.
Лечение проблем со свертыванием крови с помощью COVID-19
Не существует лечения проблем со свертыванием крови, специфичных для COVID-19, и существует очень мало твердых клинических данных о том, когда и как оптимально использовать антикоагулянтную терапию и антитромботическую терапию при этом заболевании. В настоящее время проводятся контролируемые исследования, чтобы попытаться определить наиболее эффективный подход.
Тем временем Международное общество по тромбозам и гемостазу (ISTH), признавая нашу неполную осведомленность, выпустило общие рекомендации, которым врачи могут следовать:
- Основываясь на доказательствах и очень высокой частоте значительных ТГВ и ТЭЛА, ISTH рекомендует профилактические антикоагулянтные препараты в низких дозах для каждого пациента, госпитализированного с COVID-19. Профилактические антикоагулянты в более высоких дозах (или даже антикоагулянты в полной дозе) рекомендуются тяжелобольным пациентам, поступающим в отделение интенсивной терапии, особенно если у них значительно повышен уровень D-димера.
- Антикоагулянтная терапия в полной дозе рекомендуется пациентам с подтвержденным или предполагаемым ТГВ или ЛЭ.
- Более мощные (и опасные) тромболитические препараты, разрушающие тромбы, предназначены для пациентов с массивной ТЭЛА, ТГВ, угрожающим конечности, инсультом, острым сердечным приступом или окклюзией большой артерии, которая угрожает жизненно важной конечности или орган.
Большинство врачей будут продолжать антикоагулянтную терапию в течение месяца или двух после выписки человека с COVID-19 из больницы.
Слово от Verywell
Все госпитализированные пациенты с COVID-19 должны находиться под тщательным наблюдением на предмет признаков нарушения свертывания крови, и большинство из них должны получать профилактические антикоагулянты. Острые клинические синдромы, вызванные проблемами свертывания крови, следует лечить агрессивно.
К счастью, подавляющее большинство людей с COVID-19 заболевают только в легкой или средней степени, и проблемы со свертываемостью крови у этих людей возникают очень редко.
.jpg)
