Разъяснения по обязательному медицинскому страхованию

Обязательные льготы (также известные как «льготы по обязательному медицинскому страхованию» и «мандаты») - это льготы, которые требуются для покрытия лечения определенных заболеваний, определенных типов поставщиков медицинских услуг и некоторых категорий иждивенцев, таких как дети, переданные на усыновление. Некоторые медицинские льготы предусмотрены законом штата, федеральным законом или, в некоторых случаях, и тем, и другим. Между федеральным правительством и штатами существуют тысячи предписаний по страхованию здоровья.

Хотя мандаты продолжают добавляться в качестве требований к страхованию здоровья, они вызывают споры. Защитники пациентов утверждают, что мандаты помогают обеспечить адекватную защиту медицинского страхования, в то время как другие жалуются, что мандаты увеличивают стоимость здравоохранения и медицинского страхования.

Законы об обязательном медицинском страховании

Законы об обязательном медицинском страховании, принятые на федеральном уровне или уровне штата, обычно относятся к одной из трех категорий:

• Требование, чтобы планы медицинского страхования покрывали различные медицинские услуги или методы лечения, такие как лечение наркозависимости, контрацепция, экстракорпоральное оплодотворение, услуги по беременности и родам, рецептурные лекарства и отказ от курения.
• Требование о том, чтобы планы медицинского страхования включали покрытие лечения не врачами, а другими поставщиками услуг, такими как акупунктуристы, мануальные терапевты, медсестры-акушерки, терапевты и социальные работники.
• Требование, чтобы планы медицинского страхования охватывали иждивенцев и других связанных лиц, таких как приемные дети, студенты-иждивенцы, внуки и сожители.

Законы об обязательных льготах чаще всего применяются к страхованию здоровья, предлагаемому работодателями, и к частному страхованию здоровья, приобретаемому физическими лицами через биржи медицинского страхования или внебиржевые. Но есть также предписания, применимые к Medicare и Medicaid / CHIP.

Обязательства штата не применяются к планам самострахования группового медицинского страхования в этом штате, поскольку планы самострахования регулируются федеральным законом (ERISA), а не законодательством штата. Так, например, если штат требует, чтобы планы медицинского страхования покрывали вазэктомию (некоторые из них имеют), в дополнение к охвату женскими противозачаточными средствами, требуемому в соответствии с федеральным законом, этот мандат будет применяться к индивидуальным рыночным планам и планам, спонсируемым работодателем, в которых работодатель покупает страхование от страховой компании. Но это не будет применяться к планам, спонсируемым работодателем, в которых работодатель осуществляет самострахование, что и делают большинство очень крупных работодателей (обычно они заключают договор со страховой компанией для управления выплатами, поэтому у сотрудников будут удостоверения личности, у которых есть название страховой компании на них). Среди работников с медицинским страхованием, спонсируемым работодателем, 61% были покрыты планами самострахования в 2019 году. Таким образом, предусмотренные государством льготы фактически не распространяются на большинство людей, которые получают страховку по планам, спонсируемым работодателем.

Обязательные страховые выплаты и стоимость медицинского страхования

Большинство людей - за или против мандатов - согласны с тем, что обязательные медицинские выплаты увеличивают взносы на медицинское страхование. В зависимости от установленного пособия и того, как оно определяется, увеличенная стоимость ежемесячного страхового взноса может увеличиться с менее чем 1% до более чем 5%.

Очень сложно понять, как обязательное пособие повлияет на размер страховой премии. Законы о мандате отличаются от штата к штату, и даже для одного и того же мандата правила и положения могут отличаться.

Например, в большинстве штатов требуется страхование хиропрактиков, но количество разрешенных посещений может варьироваться от штата к штату. Один штат может ограничить количество посещений мануального терапевта четырьмя в год, в то время как другой штат может потребовать, чтобы страховщики покрывали до 12 посещений мануального терапевта каждый год. Поскольку услуги мануального терапевта могут быть дорогими, влияние на страховые взносы может быть больше в штате с более щедрым пособием.

Другой пример - страхование от бесплодия, которое не требуется по федеральному закону, но требуется в нескольких штатах. В этих штатах существуют большие различия в том, что нужно покрывать с точки зрения лечения бесплодия, а это означает, что влияние на страховые взносы значительно различается от штата к штату.

Кроме того, отсутствие мандатов также моглоувеличиватьстоимость страховых взносов и страховых взносов. Если кто-то, у кого есть проблемы со здоровьем, останется без необходимой медицинской помощи, потому что она не покрывается ее страховкой, она может заболеть и нуждаться в более дорогих услугах в будущем. Примером этого является тот факт, что стоматологическая помощь для взрослых не является одной из основных медицинских льгот, предусмотренных ACA, и стоматологическая помощь для взрослых не должна покрываться в рамках Medicaid (некоторые штаты действительно включают стоматологическое страхование в свои программы Medicaid, в то время как другие не включают t). Отсутствие доступа к недорогой стоматологической помощи может привести к серьезным долгосрочным осложнениям.

Федеральные обязательные льготы для здоровья

Федеральный закон включает ряд требований, связанных со страхованием:

Основные преимущества ACA для здоровья (EHB)
Закон о доступном медицинском обслуживании стал знаменательным изменением с точки зрения обязательных льгот для здоровья, создав универсальный минимальный уровень основных льгот для здоровья, которые должны быть включены в каждый новый индивидуальный план медицинского страхования или план для небольших групп в каждом штате. Требование о включении EHB применяется ко всем индивидуальным планам и планам для небольших групп с датой вступления в силу 1 января 2014 г. или позднее. В список EHB входят:

• Амбулаторные услуги (амбулаторное лечение)
• Аварийные службы
• Госпитализация (стационарное лечение)
• Уход за беременными и новорожденными
• Услуги по лечению психических расстройств и лечения наркозависимости
• Отпускаемые по рецепту лекарства
• Реабилитационные и реабилитационные услуги и устройства
• Лабораторные услуги
• Профилактическое лечение и ведение хронических заболеваний (определенная профилактическая помощь предоставляется бесплатно по всем новым планам, независимо от того, выполнил ли участник плана франшизу).
• Педиатрические услуги, включая уход за полостью рта и зрения (взрослыйстрахование зубов и зрения не требуется, и есть некоторая гибкость с точки зрения требований к педиатрической стоматологии).

В рамках параметров этих общих категорий EHB каждый штат определяет свой собственный контрольный план, а страховщики затем моделируют свои индивидуальные планы и планы для небольших групп на основе контрольного плана EHB штата. Таким образом, даже если все новые индивидуальные планы и планы для малых групп должны охватывать все В случае EHB специфика покрытия будет варьироваться от штата к штату и будет зависеть от различных требований к покрытию, которые налагает каждый штат.

За исключением услуг по профилактике и госпитализации, EHBнетдолжны охватываться планами для больших групп («большая группа» обычно означает планы, предлагаемые работодателями с более чем 50 сотрудниками, хотя есть четыре штата, где «малая группа» включает работодателей с количеством сотрудников до 100).

Однако планы для больших групп, как правило, довольно надежны. И некоторые другие требования (например, описанное ниже требование о том, что все планы, предлагаемые работодателями с 15 или более сотрудниками, покрывают услуги по уходу за ребенком), применяются к рынку больших групп.

COBRA продолжение покрытия
COBRA - это федеральный закон, который предоставляет некоторым бывшим сотрудникам и их иждивенцам право продолжать страховое покрытие на срок от 18 до 36 месяцев. (COBRA применяется только к работодателям с 20 и более сотрудниками, но во многих штатах действуют законы штата о продлении, которые позволяют сотрудникам продолжать страхование после потери доступа к плану меньшего работодателя).

Охват приемных детей
Некоторые планы медицинского страхования должны обеспечивать покрытие детей, помещенных в семьи для усыновления, на тех же условиях, что и в отношении рожденных детей, независимо от того, стало ли усыновление окончательным или нет.

Польза для психического здоровья
Если план медицинского страхования покрывает услуги по охране психического здоровья, годовые или пожизненные лимиты в долларах должны быть такими же или выше, чем лимиты для обычных медицинских льгот. Это называется паритетом психического здоровья и вытекает из федерального закона, принятого в 1996 году.

Минимальное пребывание в стационаре для новорожденных и мам
В соответствии с Законом об охране здоровья новорожденных и матерей 1996 года планы медицинского страхования не могут ограничивать выплаты матери или новорожденному за любую продолжительность пребывания в больнице в связи с родами.

Реконструктивная хирургия после мастэктомии
План медицинского обслуживания должен предоставлять лицу, получающему льготы, связанные с мастэктомией, покрытие расходов на реконструкцию груди, на которой была выполнена мастэктомия.

Закон об американцах с ограниченными возможностями (ADA)
Инвалидам и лицам, не имеющим инвалидности, должны быть предоставлены одинаковые льготы в отношении страховых взносов, франшиз, ограничений на страховое покрытие и ранее существовавших периодов ожидания по состоянию здоровья.

Закон о семейных и медицинских отпусках (FMLA)
Требует, чтобы работодатель поддерживал медицинское страхование на время отпуска по ЗОСПСО.

Закон о трудоустройстве и повторном трудоустройстве военнослужащих силовых структур (USERRA)
Предоставляет работнику право на продолжение медицинского страхования по планам работодателя в период отсутствия на работе из-за службы в силовых структурах.

Закон о дискриминации при беременности
Планы медицинского страхования, поддерживаемые работодателями с 15 и более сотрудниками, должны обеспечивать такой же уровень покрытия для беременных, как и для других состояний. Это было федеральным законом с конца 1970-х годов. Но для людей, покупающих медицинскую страховку на индивидуальном рынке, большинство доступных для покупки планов вообще не включали пособия по беременности и родам до 2014 года. Некоторые штаты ввели обязательную страховку по беременности и родам для своих отдельных рынков до 2014 г., но федеральных требований не было до тех пор, пока ACA не включило страхование материнства в качестве основного медицинского пособия.

Государственные пособия по охране здоровья

Штаты сильно различаются по количеству и типу обязательных льгот, но во всех 50 штатах существует около 2000 мандатов по льготам, которые были введены в действие за последние 30 лет.

Вы можете найти информацию об отдельных государственных мандатах из нескольких источников:

• Департамент страхования вашего штата, доступ к которому вы можете получить на веб-сайте Национальной ассоциации комиссаров по страхованию
• Национальная конференция законодательных собраний штатов (NCSL)
• Подборка фактов о состоянии здоровья, подготовленных Фондом семьи Кайзеров

Согласно ACA, все новые (вступившие в силу с 2014 года) индивидуальные планы и планы для малых групп во всех штатах должны включать покрытие EHB, должны иметь адекватную сеть поставщиков и должны охватывать ранее существовавшие условия и выдаваться без учета истории болезни.

Это минимальный стандарт, которого должны придерживаться планы, но штаты могут выходить за рамки требований ACA. Некоторыми примерами дополнительных предписаний по выплате пособий в зависимости от штата являются страхование от бесплодия, страхование аутизма и ограничение наличных расходов на рецепты.

Но есть правила, которые требуют, чтобы государства, а не страховщики, покрывали расходы на новые льготы, которые выходят за рамки требований ACA. Из-за этого некоторые штаты решили применять новые требования только к планам для больших групп, которые не подпадают под основные требования ACA по медицинскому страхованию. Но, как описано выше, планы с самострахованием регулируются федеральными правилами, а не штатными. надзор, поэтому они не подпадают под новые требования, которые предъявляют государства; большинство очень крупных групповых планов застрахованы самостоятельно.