Приверженность к лечению остается ключевым компонентом успешного лечения ВИЧ. В отличие от хронических лекарств, используемых для лечения таких заболеваний, как болезни сердца или диабет, для которых может потребоваться всего 70% приверженности для достижения желаемых целей, антиретровирусная терапия долгое время требовала почти идеального соблюдения режима, чтобы поддерживать подавление вируса, предотвращать прогрессирование болезни и избегать развитие лекарственной устойчивости.
Джастин Салливан / Getty ImagesС выпуском в 2021 году вводимого один раз в месяц антиретровирусного препарата Кабенува для инъекций (каботегравир + рилпивирин) само понятие приверженности лечению было перевернуто.
Учитывая, что теперь у нас есть более эффективное и надежное поколение антиретровирусных препаратов, многие задаются вопросом, применимы ли все еще правила соблюдения.
Мантра 95% приверженности
Руководства по лечению ВИЧ традиционно диктовали, что люди должны поддерживать более 95% приверженности, чтобы обеспечить устойчивую неопределяемую вирусную нагрузку. Для ежедневного режима приема одной таблетки это примерно 14 пропущенных доз подряд в течение года.
Однако некоторые начали утверждать, что «мантра 95%» основана на данных, собранных в конце 1990-х, когда схемы приема лекарств были более сложными, а период полураспада лекарств был намного короче.
Хотя немногие справедливо заявят, что 85% или даже 90% - это «новый» стандарт приверженности, есть свидетельства того, что сегодня порог приверженности далеко не такой тонкий, как 10 лет назад.
Аргументы против
С одной стороны, есть те, кто считает, что вместо того, чтобы снижать порог, следует сосредоточить внимание на усилении оптимального соблюдения режима лечения.
Есть доказательства, подтверждающие этот аргумент, в основном в форме континуума помощи при ВИЧ, модели общественного здравоохранения, которая отслеживает количество американцев с ВИЧ от диагноза до достижения и поддержания подавления вируса.
В 2018 году исследование «Континуум помощи при ВИЧ» показало, что только около 60% американцев, получающих антиретровирусную терапию, способны достичь неопределяемой вирусной нагрузки.
Давно известно, что центральную роль в этом играет неоптимальная приверженность лечению. Исследования показывают, что даже если изначально соблюдение режима лечения было хорошим, оно обычно снижается через один-три месяца после начала лечения. Снижение порога может привести только к еще большему снижению показателей приверженности.
Аргументы за
С другой стороны, совокупность доказательств показала, что лекарства нового поколения, такие как ингибиторы интегразы, гораздо более «снисходительны», что означает, что они способны поддерживать концентрацию лекарства в кровотоке, даже если дозы пропущены.
Ингибиторы протеазы, такие как Prezista (дарунавир), также выигрывают от новых фармакокинетических усилителей («бустерных препаратов»), таких как Tybost (кобицистат), которые поддерживают концентрацию в крови, значительно превышающую традиционный период полувыведения препарата.
Это не похоже на многие антиретровирусные препараты прошлого, некоторые из которых требовали восьмичасового приема, чтобы предотвратить снижение дозы препарата ниже терапевтического уровня.
Взвешивание доказательств
Вообще говоря, влияние приверженности на подавление вируса, по-видимому, больше при применении антиретровирусных препаратов старого поколения, чем при применении антиретровирусных препаратов нового поколения. Даже в этом случае современная комбинированная антиретровирусная терапия часто включает и то, и другое, что еще больше затрудняет оценку порогового значения.
Ингибиторы протеазы
Ингибиторы протеазы (ИП) являются ярким примером этого. С одной стороны, метаанализ, опубликованный вОбзор СПИДапредполагает, что усиленные ИП нового поколения, такие как Prezista, на самом деле могут потребовать только 81% приверженности для достижения подавления вируса.
С другой стороны, более старые усиленные ИП, такие как Калетра (лопинавир + ритонавир), оказались менее эффективными, когда приверженность лечению падает ниже 95%.
Фактически, только около 53% людей, получающих терапию на основе Калетры, могут достичь неопределяемой вирусной нагрузки, когда приверженность лечению падает ниже 95% порога.
НИОТ и ННИОТ
Менее ясны исследования о влиянии приверженности на другие классы антиретровирусных препаратов, включая ингибиторы нуклеозидной обратной транскриптазы (НИОТ) раннего поколения и ненуклеозидные ингибиторы обратной транскриптазы (ННИОТ).
В то время как некоторые исследования предполагают, что более старые ННИОТ, такие как Сустива (эфавиренц), могут потребовать соблюдения только от 80% до 90% при использовании с усиленным ИП, другие утверждают, что высокие уровни приверженности все еще необходимы для предотвращения преждевременного развития лекарственной устойчивости и перекрестной инфекции. сопротивление.
Для более старых НИОТ и ННИОТ вероятность перекрестной резистентности значительна. Плохая приверженность к таким препаратам, как Вирамун (невирапин), как известно, вызывает быстрое развитие устойчивости к самому препарату, но и к другим препаратам этого класса, что сокращает возможности лечения в будущем.
Исследование CPCRA FIRST подтвердило эти результаты, согласно которым уровень лекарственной устойчивости среди пользователей старых НИОТ, таких как зидовудин, увеличивается одновременно с уменьшением приверженности к лечению.
Ингибиторы интегразы
В отличие от препаратов раннего поколения, таких как Вирамун и АЗТ, ингибиторы интегразы нового поколения, похоже, не вызывают подобных проблем. По этой причине ингибиторы интегразы являются одними из предпочтительных средств терапии первой линии в США и за рубежом.
Фактически, согласно исследованию CDC, опубликованному в 2019 году, 90% людей, принимавших режим на основе ингибитора интегразы, смогли достичь неопределяемой вирусной нагрузки при соблюдении только 73%.
Основываясь на текущем использовании препаратов против ВИЧ в Соединенных Штатах, как старых, так и новых, отчет CDC не показал разницы в скорости подавления вируса среди людей с приверженностью от 80% до 90% по сравнению с людьми с соблюдением режима лечения более 90%.
Слово от Verywell
Нет никаких сомнений в том, что антиретровирусные препараты нового поколения проще в использовании и предлагают большее «прощение», если вы пропустите случайную дозу. Даже в этом случае это не обязательно меняет правила соблюдения.
В конце концов, антиретровирусная терапия основана на комбинации лекарств, каждое с разным периодом полураспада и механизмами действия. Что касается соблюдения правил, некоторые из них могут иметь меньший запас ошибок, чем другие. С практической точки зрения, было бы контрпродуктивно менять цель приверженности при каждой схеме лечения.
Вместо этого следует сосредоточить внимание на том, чтобы соблюдение этого правила стало частью вашего распорядка дня, чтобы это стало такой же привычкой, как чистка зубов. Если соблюдение режима является проблемой, будьте честны и сообщите об этом своему врачу.
Работая вместе, вы можете определить препятствия на пути к соблюдению, будь то график работы, побочные эффекты лечения, эмоциональные проблемы, стигма, злоупотребление психоактивными веществами или простая забывчивость. Преодолевая эти проблемы, вы можете прожить более долгую и здоровую жизнь и даже снизить риск передачи вируса другим людям.
