Советы по утверждению запроса на предварительное разрешение на медицинское страхование

резиновый мяч / Getty Images

Если вы сталкиваетесь с требованием предварительного разрешения, также известным как требование предварительного разрешения, вы должны получить разрешение от своего плана медицинского страхования, прежде чем вы получите медицинскую услугу или лекарство, которое требует этого. Если вы не получите разрешения от своего плана медицинского страхования, ваша медицинская страховка не оплатит эту услугу. Вам придется оплачивать счет самостоятельно.

Несмотря на то, что офис вашего врача сделает запрос на предварительное разрешение и будет работать с вашей страховой компанией, чтобы получить одобрение, в ваших же интересах понять, как работает этот процесс, и при необходимости отстаивать свое собственное лечение.

Вот несколько советов, которые помогут одобрить этот запрос на предварительную авторизацию.

Поговорите с лицом, принимающим решения

Хотя предварительную авторизацию требует ваша страховая медицинская компания, она не обязательно принимает решение о том, будет ли ваш запрос на предварительное разрешение одобрен или отклонен. Несмотря на то, что некоторые планы медицинского страхования по-прежнему получают предварительное разрешение внутри компании, многие передают выполнение этих задач в интересах управляющих компаний.

Ваш план медицинского обслуживания может заключить договор с компанией по управлению преимуществами радиологической визуализации для обработки ее запросов на предварительное разрешение на такие вещи, как магнитно-резонансная томография (МРТ) и компьютерная томография (КТ).

Они могут заключить договор с компанией по управлению пособиями по охране психического здоровья для обработки запросов на предварительное разрешение на получение пособий по психическому и поведенческому здоровью. Ваш план может заключить договор с компанией по управлению льготами в аптеке для обработки запросов на предварительное разрешение на приобретение определенных рецептурных или специальных лекарств.

Если вам нужно поговорить с человеком, чтобы получить одобрение вашего запроса на предварительное разрешение, человек, который, скорее всего, поможет вам, - это клинический эксперт в компании по управлению льготами. Решение утвердить ваш запрос на предварительное разрешение принимает этот человек, а не кто-то из вашей медицинской страховой компании.

Если вы не уверены, какая компания по управлению льготами обрабатывает ваш запрос на предварительное разрешение, ваш план медицинского обслуживания укажет вам правильное направление. Но не рассчитывайте, что персонал вашего плана медицинского страхования сможет принять решение об одобрении или отказе запрос. Сохраните дыхание, пока не поговорите с человеком, который на самом деле принимает решение.

Сначала прочтите клинические рекомендации

В некоторых случаях вы можете увидеть клинические руководства, на которых рецензенты основывают свои решения. Это похоже на то, как увидеть ответы на викторину перед тем, как пройти тест, только это не обман.

Не знаете, есть ли в Интернете интересующие вас правила? Попросите свой план медицинского страхования или компанию по управлению льготами, с которой вы имеете дело, о предварительной авторизации. Если его правила опубликованы в Интернете, оно обычно с радостью ими поделится.

Чем больше вы и ваш врач знаете о правилах, используемых для утверждения или отклонения запроса на предварительное разрешение, тем больше вероятность, что вы отправите запрос, который рецензенту будет легко одобрить.

У вас гораздо больше шансов получить быстрое одобрение, если вы предоставите рецензенту именно ту информацию, которая ему нужна, чтобы убедиться, что вы соответствуете руководящим принципам для запрашиваемой услуги.

Когда ваш врач отправляет ваш запрос на предварительное разрешение или обжалует отклоненное предварительное разрешение, он должен:

• Включите клиническую информацию, показывающую рецензенту, что вы выполнили требования к тесту, услуге или лекарству, которые вы запрашиваете. Не предполагайте, что рецензент знает что-либо о вашем здоровье, кроме того, что вы отправляете.
• Если вы не выполнили требования, отправьте информацию, объясняющую, почему нет.

Допустим, в руководстве говорится, что вы должны попробовать и потерпеть неудачу с препаратом А до того, как вам будет разрешено принимать лекарство Б. Вы не пробовали препарат А, потому что вы активно пытаетесь забеременеть, а препарат А небезопасен для развивающегося плода. Четко укажите это в своем запросе на предварительное разрешение.

Предоставьте полную и точную информацию

Когда вы отправляете запрос на предварительное разрешение, убедитесь, что отправляемая вами информация является точной и исчерпывающей. Запросы на предварительную авторизацию могут быть отклонены или отложены из-за, казалось бы, банальных ошибок.

Простая ошибка могла заключаться в том, что запрос был отправлен для пациента по имени Джон Эпплсид, когда в карточке медицинского страхования участника плана медицинского страхования указано имя участника как Джонатан К. Эпплсид-младший.

Компьютер может быть первым «человеком», обрабатывающим ваш запрос. Если компьютер не сможет найти участника плана медицинского страхования, соответствующего предоставленной вами информации, вы можете потерять свою работу еще до того, как начнете.

Точно так же это может быть компьютер, который сравнивает диагностические коды МКБ-10 с процедурными кодами CPT, которые ваш врач отправляет в запросе на предварительную авторизацию, в поисках пар, которые он может утвердить автоматически с помощью программного алгоритма.

Если эти коды неточны, запрос, который мог быть быстро одобрен компьютером, вместо этого будет отправлен в длинную очередь для анализа человеком-рецензентом. Вам придется подождать еще несколько дней, прежде чем вы сможете получить психиатрическую помощь, выписать рецептурные лекарства или пройти МРТ.

Если у вас возникли проблемы с получением предварительного разрешения или ваш запрос на предварительное разрешение был отклонен, спросите, какая именно информация была отправлена ​​вместе с запросом.

Иногда, когда технический персонал в кабинете врача отправляет запрос на предварительное разрешение, врач еще не закончил свои клинические записи о вашем посещении.

Если сотрудники офиса отправляют копии ваших последних двух заметок о посещении офиса вместе с запросом на предварительное разрешение, представленные записи могут не содержать всех соответствующих сведений о медицинской проблеме, которую вы решаете в запросе на предварительное разрешение.

Если клиническая информация не соответствует вашему запросу, ваш запрос на предварительное разрешение вряд ли будет одобрен.

Запрос отклонен? Попробуйте еще раз

Если ваш запрос на предварительное разрешение был отклонен, вы имеете право знать, почему. Вы можете обратиться к своему врачу, но вы можете получить более подробную информацию, спросив медицинскую управляющую компанию, которая изначально отклонила ваш запрос.

Если вы не понимаете жаргон, который они используют, скажите об этом и попросите их объяснить на простом английском языке, почему запрос не был одобрен. Часто причину отказа можно исправить.

Например, возможно, то, что вы запрашиваете, может быть одобрено только после того, как вы сначала попробовали и потерпели неудачу в более дешевой терапии. Попытайся; если это не сработает, отправьте новый запрос, подтверждающий, что вы попробовали XYZ-терапию, и она не помогла вашему состоянию.

Или, если есть причина, по которой вы не можете этого сделать (возможно, лечение, которое вы должны попробовать в первую очередь, противопоказано вам из-за какого-либо другого состояния или обстоятельства), вы и ваш врач можете предоставить документацию, объясняющую, почему вы не можете безопасно соблюдать протокол страховщика.

Хотя у вас есть право обжаловать отказ в запросе на предварительное разрешение, может быть проще просто подать новый запрос на то же самое. Это особенно верно, если вы можете «исправить» проблему, из-за которой был отклонен ваш первый запрос.

Убедитесь, что ваш страховщик соблюдает правила

Также важно убедиться, что ваш страховщик соблюдает применимые федеральные нормы и правила штата в отношении предварительного разрешения.

Например, страховщик не может требовать предварительного разрешения для определения медицинской необходимости лечения психического здоровья или наркозависимости, если у него нет аналогичного протокола для медицинского / хирургического лечения.

Большинство планов не могут требовать предварительного разрешения до того, как участник увидит акушер-гинеколог или до того, как будут получены службы экстренной помощи. И многие штаты налагают свои собственные требования к регулируемым государством (т. Е. Не самострахованным) планам медицинского обслуживания с точки зрения время, необходимое им для завершения проверки предварительного разрешения и ответа на апелляции.

Офис вашего врача, вероятно, хорошо разбирается в применимых правилах, но чем больше вы понимаете, как они работают, тем лучше вы можете отстаивать свои потребности в медицинском обслуживании.