Блокады медиальной ветви занимают важное место в медицине боли в спине. В соответствии сЭлектронная медицина, некоторые эксперты считают, что проблемы в фасеточном суставе лежат в основе большинства случаев механической боли в пояснице (возможно, 80%).
Том Мертон / Getty ImagesПонимание вашей анатомии может быть полезно для понимания этой боли в спине и ее лечения. В каждом сегменте есть два фасеточных сустава, и вместе они обеспечивают примерно 36% стабильности позвоночника для этого сегмента, в то же время облегчая определенные типы движений. Фасеточные суставы также известны как скуловые суставы или Z-суставы.
Медиальный нерв находится за пределами фасеточных суставов и иннервирует их. Это также одна из трех ветвей более крупного нерва, называемого дорсальной ветвью, которая является первым подразделенным нервом, отходящим от корешка спинномозгового нерва. Помните, что спинной означает спину, а ветвь означает ветвь.
Три нерва, отходящие от дорсальной ветви, обслуживают многие области, в том числе ключевые мышцы спины. Медиальная ветвь, в частности, влияет на сам фасеточный сустав, а также на глубокие мышцы спины, такие как межостистые, мультифидусные и некоторые другие. Медиальная ветвь также достигает по крайней мере одной спинной связки (межостистой) и, возможно, двух (также желтой связки).
Что такое блоки медиальной ветви?
При блокаде медиальной ветви в медиальный нерв фасеточного сустава вводят местный анестетик, например лидокаин. Введение местного анестетика в медиальный нерв помогает врачам диагностировать боль в спине. Если инъекция снимает как минимум 50% вашей обычной боли в спине, ваш врач, скорее всего, подтвердит, что боль исходит от фасеточного сустава, и порекомендует радиочастотную абляцию в качестве лечения. Блокады медиальной ветви также используются для диагностики боли в крестцово-подвздошных суставах.
У вас может быть блок медиальной ветви только на одной стороне фасеточного сустава или на обеих. Когда обрабатываются обе стороны, это называется двусторонней инъекцией.
Блоки медиальной ветви или внутрисуставные инъекции
Другой тип инъекции, используемый для диагностики боли в спине, - это внутрисуставная инъекция. Эта инъекция проходит прямо в пространство фасеточного сустава, которое окружено капсулой из плотной фиброзной ткани. Исследование 2012 г., опубликованное в журналеВрач болиобнаружили, среди прочего, что связь между блокадой медиальной ветви и успешным лечением фасеточного сустава может быть больше, чем связь между внутрисуставными инъекциями и успешным лечением. Тем не менее, авторы призывают провести дополнительные высококачественные исследования по этому вопросу, прежде чем они смогут подтвердить этот вывод.
Блоки медиальной ветви как методы лечения
Хотя большую часть времени блокада медиальной ветви используется в диагностических целях, ее также иногда используют в качестве терапии.
Исследование 2013 г., опубликованное вАнналы реабилитационной медицины обнаружили, что для людей, у которых была блокада медиальной ветви из-за хронической боли в фасеточных суставах, связанной с остеопоротическим переломом после вертебропластики или консервативного лечения, результаты были хорошими через год после инъекции. Авторы говорят, что блокада медиальной ветви способствовала облегчению боли и функциональному восстановлению у этих пациентов.
Но исследование 2012 года, в котором оценивались различные методы лечения грудных фасеточных суставов, обнаружило только достоверные доказательства блокады медиальной ветви как способа облегчения хронической боли в этой области. Тем не менее, исследователи не смогли даже сравнить блокаду медиальной ветви с внутрисуставными инъекциями, потому что не было никаких доказательств внутрисуставного лечения. ИPM&R Помимо упомянутого выше исследования, было обнаружено лишь ограниченное количество доказательств радиочастотной нейротомии. Использование радиочастотной абляции и / или нейротомии более распространено для лечения фасеточной боли в суставах, чем блокады медиальной ветви.
Радиочастотная абляция - это амбулаторная процедура, при которой нервы вокруг фасеточного сустава нагреваются, убивая клетки. Со временем тело заменяет мертвые нервные клетки рубцовой тканью. Несмотря на то, что радиочастотная абляция считается спорным методом лечения, абляция пояснично-фасеточных суставов может обеспечить более длительное облегчение боли, чем в других областях позвоночника. Исследование 2015 г., опубликованное вМеждународный журнал анестезиологии и анестезиологииобнаружили, что через два года после радиочастотной абляции поясничного отдела позвоночника пациенты чувствовали себя хорошо с точки зрения купирования боли, способности функционировать и количества обезболивающих, которые им требовались.
В нейротомии используется тот же тип тепла - радиоволны - для временного облегчения боли. Исследование 2012 года, опубликованное в журналеPM&R(Физическая медицина и реабилитация) обнаружил, что облегчение боли в результате процедур радиочастотной нейротомии длилось от семи до девяти месяцев для большинства пациентов, и это было верно независимо от того, была ли обработанная область на шее или в пояснице.
Что происходит при блоке медиальной ветви?
Скорее всего, процедура будет проходить в амбулаторных условиях и вас не усыпят. Врач начнет с укола местного анестетика, чтобы обезболить кожу и ткани возле фасеточного сустава. Вы лягте на живот, чтобы врач мог дотянуться до фасеточных суставов, расположенных в задней части позвоночника.
Затем врач вставит иглу, подключенную к камере, называемой флюороскопом, в область фасеточного сустава. Через иглу в эту область будет введен контрастный краситель. Это позволяет врачу увидеть, покрывает ли применяемое обезболивающее средство всю область вокруг фасеточного сустава. Далее в сустав вводится анестетик.
После введения анестетика врач может посоветовать вам выполнить те же действия, которые обычно вызывают боль или симптомы. По словам Алекса Ваккаро, доктора медицины, профессора нейрохирургии и ортопедической хирургии в Университете Томаса Джефферсона в Филадельфии и соруководителя их Центра травм спинного мозга, уменьшение боли на 50-75% даст вашему врачу повод подтвердить, что у вас боль в спине. исходит от фасеточного сустава и / или нерва средней ветви.
Поскольку каждый фасеточный сустав снабжен двумя нервными ветвями медиальной ветви (один от позвонка выше и один от позвонка ниже), вы, вероятно, получите два укола анестетика для каждого фасеточного сустава, отмеченного для лечения.
Это может вызвать путаницу, когда дело доходит до медицинского кодирования и выставления счетов. Фактически, в последние годы проблемы с документацией по поводу инъекций в фасеточные суставы привели к значительной степени мошенничества с программой Medicare.
Мошенничество и злоупотребления Medicare в отношении фасеточных инъекций
В отчете за 2008 год, опубликованном Управлением здравоохранения и социальных служб Генерального инспектора, было обнаружено, что в период с 2003 по 2006 годы выплаты Medicare за фасеточные блоки увеличились на 76%. задокументированы, неправильно закодированы (82% из них привели к переплате по программе Medicare) и / или не являются необходимыми по медицинским показаниям.
В 2006 году Medicare выплатила 81 миллион долларов за услуги врача, которые либо не были хорошо документированы, либо вообще не документировались. В отчете говорится, что, хотя некоторые из этих несоответствующих платежей были основаны на ошибках документации, другие вполне могли быть связаны с инъекциями, которых даже не было. Согласно отчету, большую часть времени врачи, по крайней мере, предоставляли медицинскую карту в Medicare, но в некоторых случаях они даже этого не делали, и им все равно платили.
Некоторые из ошибок в записях, представленных в Medicare, включали отсутствие описания выполненной процедуры или недостающие детали, например, идентификацию уровня позвоночника и / или стороны спины (то есть правой, левой или обеих), в которую была сделана инъекция.
В отчете говорится, что дополнительные коды биллинга, которые должны были указывать на двусторонние инъекции (т. Е. Укол с обеих сторон фасеточного сустава), привели к выплатам на 50% больше, чем должна была допустить Medicare. Авторы отчета говорят, что, хотя некоторые из этих ошибок, вероятно, были случайными, другие, скорее всего, были случаями умышленного мошенничества.
В отчете также говорится, что врачи в амбулаторных учреждениях с большей вероятностью совершат такие ошибки и / или совершат мошенничество, чем врачи, практикующие в больницах. Для сравнения: 71% услуг фасеточных инъекций, предоставляемых в офисе, и 51% услуг, оказываемых в учреждении, таком как больница.
Однако, пожалуй, худшим из правонарушений были те инъекции, которые не были необходимы с медицинской точки зрения. Согласно отчету, сумма этой версии медицинского мошенничества составила 17 миллионов долларов.
