В чем разница между доплатой и сострахованием? Как доплата, так и совместное страхование помогают медицинским страховым компаниям экономить деньги (и, следовательно, удерживать ваши страховые взносы на более низком уровне), возлагая на вас ответственность за часть ваших медицинских счетов. Оба являются формами разделения затрат, что означает, что вы оплачиваете часть стоимости вашего лечения, а медицинская страховая компания оплачивает часть стоимости вашего лечения. Разница между доплатой и сострахованием заключается в следующем:
- Как доля расходов распределяется между вами и вашей медицинской страховой компанией, включая то, как часто вы должны платить.
- Сумма финансового риска, которому каждый подвергает вас.
Веривелл / Лаура Портер
Как работает доплата
Доплата (доплата) - это установленная сумма, которую вы платите всякий раз, когда пользуетесь определенным видом медицинских услуг. Например, у вас может быть доплата в размере 40 долларов за посещение врача и доплата в размере 20 долларов за получение рецепта. Пока вы остаетесь в сети и выполняете все требования к предварительному разрешению, предъявляемые вашим планом, вы оплачиваете сумму доплаты, ваша медицинская страховая компания оплачивает оставшуюся часть счета, и на этом все. Ваша доплата за эту конкретную услугу не меняется, независимо от того, сколько врач взимает или сколько стоит рецепт (хотя более дорогие лекарства, как правило, относятся к более высоким уровням доплаты, а самые дорогие лекарства часто имеют совместное страхование, что мы '' Обсуду через минуту).
В отличие от франшизы, которая представляет собой определенную сумму, выплачиваемую на человека и / или семью за год страхования, вы платите доплату каждый раз, когда пользуетесь этим типом медицинских услуг.
Пример
Если у вас есть доплата в размере 40 долларов за посещение врача и вы трижды обращаетесь к врачу по поводу вывиха лодыжки, вам придется платить 40 долларов за каждое посещение, в общей сложности 120 долларов.
Как работает совместное страхование
При совместном страховании вы оплачиваете процент от стоимости медицинских услуг - обычно после того, как вы выполнили свою франшизу, - и вам нужно продолжать выплачивать сострахование только до тех пор, пока вы не достигнете максимальной суммы наличных средств вашего плана за год. Ваша медицинская страховая компания оплачивает оставшуюся часть стоимости. Например, если у вас есть совместное страхование в размере 20% на госпитализацию, это означает, что вы оплачиваете 20% стоимости госпитализации, а ваша медицинская страховая компания оплачивает остальные 80%.
Поскольку медицинские страховые компании договариваются о льготных тарифах со своими внутрисетевыми поставщиками, вы оплачиваете совместное страхование.по льготной ставке. Например, если вам нужна МРТ, стандартная ставка МРТ может составлять 600 долларов. Но поскольку ваша медицинская страховая компания договорилась о льготной ставке в 300 долларов, ваши расходы по совместному страхованию составят 20% от ставки дисконтирования в 300 долларов, или 60 долларов.
Начисление сострахования по полной ставке, а не по ставке со скидкой, является потенциальной ошибкой при выставлении счета, которая будет стоить вам больше, чем вы должны заплатить. Если ваш план использует совместное страхование, вы должны убедиться, что счет сначала отправлен вашей медицинской страховой компании для любых применимых корректировок, а затем вам будет выставлен счет за вашу долю (в отличие от уплаты процентов заранее. обслуживания).
Плюсы и минусы доплаты против совместного страхования
Преимущество доплаты в том, что нет ничего удивительного в том, сколько вам будет стоить услуга. Если ваша доплата за посещение врача составляет 40 долларов, вы точно знаете, сколько должны будете, еще до того, как записались на прием. С другой стороны, если услуга на самом деле стоит меньше доплаты, вам все равно придется заплатить полную доплату (иногда это может иметь место в случае рецептурных препаратов-генериков, розничная стоимость которых может быть настолько низкой, что доплата вашего плана медицинского обслуживания за уровень 1). стоимость лекарств может быть выше их розничной стоимости). Если вы часто посещаете врача или получаете много рецептов, доплаты могут быстро увеличиться.
Совместное страхование более рискованно для вас, так как вы не будете знать, сколько именно должны, до тех пор, пока услуга не будет предоставлена.
Например, вы можете получить оценку в 6000 долларов на предстоящую операцию. Поскольку ваше сострахование составляет 20%, ваша доля затрат должна составлять 1200 долларов. Но что, если хирург столкнется с неожиданной проблемой во время операции и должен ее исправить? Ваш счет за операцию может составить 10 000 долларов вместо первоначальной оценки в 6000 долларов. Поскольку ваше совместное страхование составляет 20% от стоимости, теперь вы должны 2000 долларов, а не 1200 долларов, которые планировали (максимальная сумма наличных средств в вашем плане медицинского страхования ограничивает сумму, которую вы должны заплатить в конкретный год, так что это не безграничный риск).
Также может быть трудно получить точную оценку того, сколько будет стоить запланированная процедура, поскольку детали согласовываемых сетью ставок часто являются частными. Даже в тех случаях, когда это не так, больнице или хирургу иногда бывает сложно или невозможно дать точную оценку до завершения процедуры, и они точно знают, что нужно делать.
Страховые компании любят сострахование, потому что они знают, что вам придется взять на себя большую долю затрат на дорогостоящее обслуживание в рамках соглашения о совместном страховании, чем если бы вы платили простую доплату. Они надеются, что это побудит вас убедиться, что вам действительно нужен этот дорогостоящий тест или процедура, поскольку ваша часть стоимости может составлять большие деньги, даже если это всего лишь 20% или 30% от суммы счета.
Когда применяется франшиза?
У большинства планов медицинского страхования есть франшиза, которую необходимо соблюдать.передвступает в действие разделение по совместному страхованию. Это означает, что вы будете платить 100% согласованной стоимости плана за свое лечение, пока не достигнете франшизы, итогдаразделение по совместному страхованию будет применяться до тех пор, пока вы не достигнете максимальной суммы наличных денежных средств за год.
Пример
Если ваш план предусматривает франшизу в размере 1000 долларов, а затем совместное страхование 80/20, вы заплатите первые 1000 долларов за услуги, относящиеся к франшизе (которая, как правило, не включает услуги, на которые распространяется доплата), а затем вы начнете оплатите 20% ваших последующих расходов, а страховая компания заплатит 80%. Так будет продолжаться до тех пор, пока вы не достигнете максимальной суммы наличных средств. Если и когда это произойдет, страховая компания начнет оплачивать 100% ваших покрытых расходов до конца года.
Доплаты обычно применяются с самого начала, даже если вы еще не выполнили свою франшизу, поскольку они, как правило, применяются к услугам, которые не связаны с франшизой. Ваш план может предусматривать франшизу и совместное страхование, применимое к стационарному лечению, но доплаты, применимые к посещениям офиса и рецептам.
Тем не менее, есть некоторые планы, которые разработаны таким образом, что вы должны сначала выполнить франшизу, а затем начать получать доплаты за определенные услуги. Таким образом, ваш план может применить все сборы (кроме профилактического обслуживания, при условии, что ваш план соответствует Закону о доступном медицинском обслуживании) к вашей франшизе, и вы должны будете оплачивать их полностью до тех пор, пока вы не достигнете франшизы. На этом этапе план может начать предусматривать доплату в размере 30 долларов за посещение офиса. С таким планом вы заплатите полную цену за визит в офис до того, как получите франшизу (и сумма, которую вы заплатите, будет засчитываться в франшизу), но тогда вы заплатите только 30 долларов за визит в офис после того, как встретите франшиза, и ваша страховая компания оплатит оставшуюся часть стоимости этого визита.
В планах медицинского страхования также довольно распространено введение отдельной франшизы, которая применяется к рецептурным лекарствам. Если в вашем плане предусмотрена франшиза по рецепту, вам придется оплатить полную сумму оговоренной ставки вашего плана медицинского страхования за определенные рецепты до тех пор, пока вы не соберете франшизу по плану на лекарства. После этого вступает в действие структура доплаты или совместного страхования, при которой страховщик оплачивает часть стоимости, когда вы выписываете рецепты.
Существует много различий от одного плана медицинского обслуживания к другому, поэтому прочитайте мелкий шрифт на своем плане, чтобы понять, как работает ваша франшиза: Сколько это? что имеет значение для этого? Получаете ли вы доплату за определенные услуги до выплаты франшизы? Ваш план начинает предлагать доплаты после того, как вы соблюдаете франшизу? Это все вопросы, которые вам нужно понять, прежде чем использовать свое страховое покрытие.
Как доплата и совместное страхование используются вместе
В конечном итоге вы можете одновременно платить доплату и совместное страхование за разные части комплексной медицинской услуги. Вот как это может работать. Допустим, у вас есть доплата в размере 50 долларов за посещение врача, пока вы находитесь в больнице, и совместное страхование в размере 30% на госпитализацию. Если врач посетит вас четыре раза в больнице, вам придется доплатить 50 долларов за каждое из этих посещений, в общей сложности 200 долларов в качестве доплаты. Вы также должны будете выплатить больнице 30% сострахование вашей доли в больничном счете. Может показаться, что вас просят внести и доплату, и совместное страхование за одно и то же пребывание в больнице. Но на самом деле вы платите доплату за услуги врача и совместное страхование за услуги больницы, которые оплачиваются отдельно.
Точно так же, если у вас есть доплата за посещение офиса, она обычно покрывает только само посещение офиса. Если ваш врач возьмет кровь во время визита и отправит ее в лабораторию, вы можете получить счет за лабораторные работы отдельно от доплаты, которую вы заплатили за посещение врача. Возможно, вам придется оплатить полную стоимость лабораторных работ (если вы еще не выполнили свою франшизу) или вам, возможно, придется заплатить процент от стоимости (т. Е. Сострахование), если вы уже выполнили свою франшизу. Но в любом случае это, скорее всего, будет в дополнение к доплате, которую вы заплатили за посещение офиса.
Некоторые планы медицинского страхования предусматривают доплаты, которые применяются в одних ситуациях, но от них отказываются в других. Типичный пример - доплата, которая применяется к посещению отделения неотложной помощи, но отменяется, если вы в конечном итоге попадаете в больницу. В рамках этого типа плана посещение отделения неотложной помощи, которое не приводит к госпитализации, может стоить доплаты в размере 100 долларов. Но если ситуация настолько серьезна, что вы попадете в больницу, вам не придется платить доплату в размере 100 долларов, но вместо этого вам придется оплатить франшизу и совместное страхование (за полный визит в больницу, включая время пребывания в отделении неотложной помощи). и ваше время в качестве госпитализированного пациента), вплоть до максимальной суммы наличных расходов по вашему плану.
Доплаты и совместное страхование лекарств, отпускаемых по рецепту
Разница между доплатой и совместным страхованием может особенно сбивать с толку при покрытии рецептурных лекарств. У большинства медицинских страховых компаний есть справочник лекарств, в котором указано, какие лекарства покрывает план медицинского страхования и какой тип совместного покрытия расходов требуется. В формуляре лекарственные средства помещены в разные ценовые категории или уровни, и для каждого уровня требуются разные механизмы распределения затрат.
Например, самый низкий уровень могут быть непатентованными лекарствами и обычными, более старыми, дешевыми лекарствами. Для этого уровня может потребоваться доплата в размере 15 долларов за 90-дневный запас лекарства. Второй уровень может состоять из более дорогих фирменных препаратов и требует доплаты в размере 35 долларов за 90-дневный запас. Но верхний уровень (в большинстве планов медицинского страхования это либо уровень 4, либо уровень 5, но в некоторых планах медицинского страхования лекарства разбиваются на шесть уровней) могут быть действительно дорогие специальные лекарства, стоимость которых составляет тысячи долларов за дозу.
Для этого уровня план медицинского страхования может отказаться от совместного использования доплаты, который он использовал на более низких уровнях, и перейти на совместное страхование в размере от 20% до 50%. Совместное страхование самых дорогих лекарств позволяет страховщику ограничить свой финансовый риск, переложив большую долю стоимости лекарства обратно на вас. Это может сбивать с толку, поскольку для большинства ваших рецептов потребуется фиксированная доплата, но для самых дорогих рецептов, препаратов высшего уровня, потребуется процент совместного страхования, а не доплата.
Как отмечалось выше, в некоторых планах медицинского страхования предусмотрены отдельные вычеты за рецептурные лекарства, а в некоторых все расходы (включая рецептурные лекарства) учитываются в общей франшизе по плану. В этих сценариях вы должны выполнить франшизу до того, как план медицинского обслуживания начнет оплачивать часть ваших затрат на лекарства, хотя вы получите согласованную ставку плана медицинского страхования для рецептов.
Если вы сталкиваетесь с возможностью платить тысячи долларов в месяц за специальные лекарства, вы будете рады узнать, что, как только вы достигнете максимальной суммы наличных денежных средств для своего плана на год, ваш план медицинского обслуживания начнет действовать. оплата 100% стоимости лекарств до конца года.
Если ваш план не является прародителем или дедушкой, максимальная сумма наличных средств не может превышать 8150 долларов в 2020 году (эти ограничения применяются к одному человеку; если более чем одному человеку в вашей семье требуется медицинская помощь, совокупный лимит вдвое выше. ).
Слово от Verywell
Совместное страхование и доплата могут сбивать с толку, но понимание разницы между доплатой и совместным страхованием означает, что вы лучше подготовлены, чтобы выбрать план медицинского страхования, который соответствует вашим ожиданиям, бюджету на медицинские расходы и выявить ошибки в ваших медицинских счетах.
