Что такое отказ от прав 1332?

Отказ 1332 - это положение Закона о доступном медицинском обслуживании (ACA), которое позволяет штату применять новаторский подход к реформе здравоохранения. Штаты смогли начать использовать эти исключения с 2017 года.

По состоянию на середину 2020 года в общей сложности 23 штата представили на рассмотрение федеральному правительству 1332 предложения об отказе от прав; 15 были одобрены, а остальные либо все еще находятся на рассмотрении, либо были отозваны.

В большинстве случаев штаты используют 1332 отказов для реализации программ перестрахования, но отказы могут использоваться для более обширных изменений, если штаты следуют различным руководящим принципам защиты прав потребителей. Учитывая, что к настоящему времени две очень разные администрации выполнили 1332 отказа, правила, регулирующие эти отказы, со временем претерпели изменения.

Закон о доступном медицинском обслуживании внес радикальные изменения в американские системы здравоохранения и медицинского страхования. Правила применяются по всей стране, но у штатов есть некоторая свобода действий для реализации своих собственных требований, таких как выбор контрольного плана, который устанавливает требования в отношении основных медицинских льгот для индивидуальных и небольших групповых планов медицинского страхования.

Отказ 1332 позволяет штату применять различные творческие и уникальные подходы, но отказ должен быть одобрен федеральным правительством, прежде чем он может быть реализован.

Общие параметры для отказов 1332

Название взято из раздела 1332 ACA (кодифицированного в 42 Кодекса США § 18052), в котором описывается, как работают отказы 1332. Закон предоставляет широкие полномочия для требований об отказе 1332 секретарю Министерства здравоохранения и социальных служб ( HHS), но включает в себя некоторые основные требования, известные как ограждения, которым должно соответствовать предложение штата об отказе от прав 1332, чтобы получить одобрение HHS.

Идея состоит в том, чтобы гарантировать, что любые изменения, вносимые штатом, приведут к тому, что потребители будут по крайней мере так же хорошо защищены, как если бы они были без отказа штата от права 1332, и избежать увеличения расходов для федерального правительства. Чтобы получить одобрение, отказ 1332 должен быть разработан таким образом, чтобы обеспечить:

• Страхование здоровья, по крайней мере, такое же всеобъемлющее, как покрытие, которое люди получают в соответствии с обычными правилами ACA.
• Страхование здоровья, по крайней мере, такое же доступное, как покрытие, которое люди получают в соответствии с обычными правилами ACA.
• Страхование здоровья, по крайней мере, для такого количества людей, которое будет покрыто в соответствии с обычными правилами ACA.
• Нет увеличения дефицита федерального бюджета.

В пределах этих параметров есть множество изменений, которые государства могут вносить, хотя им не разрешено удалять требование ACA о гарантированном выпуске планов медицинского страхования и обеспечении покрытия для уже существующих состояний.

Правила администрации Обамы

В 2015 году при администрации Обамы HHS доработал руководство, чтобы уточнить, что именно потребуется для того, чтобы штат соблюдал каждое из этих четырех положений в своем предложении об отказе от прав.

В правилах HHS поясняется, что «покрытие» означает минимальное необходимое покрытие, которое не включает такие вещи, как краткосрочные планы медицинского обслуживания, планы министерства совместного использования медицинских услуг, планы ограниченного пособия, планы фиксированного возмещения и т.д. планы обмена, которые являются основными медицинскими планами, соответствующими требованиям ACA, которые продаются вне бирж медицинского страхования).

И чтобы учесть тот факт, что некоторые «тощие» планы, спонсируемые работодателем, действительно считаются минимальным основным покрытием, но не обеспечивают минимальной стоимости, правила отметили, что предложение об отказе от прав 1332 может быть одобрено только в том случае, если оно не уменьшит количество людей с страховое покрытие, актуарная стоимость которого составляет не менее 60% (т. е. план медицинского страхования покрывает не менее 60% общих медицинских расходов для стандартного населения).

В правилах также разъяснялось, что предложение штата об отказе от прав на 1332 год может быть одобрено только в том случае, если оно не приведет к сокращению числа людей с покрытием, сопоставимым с эталонным планом штата для получения основных медицинских льгот.

Таким образом, согласно правилам, которые HHS завершила в 2015 году, отказ штата в размере 1332 может быть утвержден только в том случае, если это не приведет к уменьшению числа людей с действительно всеобъемлющим медицинским страхованием.

Что касается показателя доступности, правила 2015 года для 1332 отказов включали страховые взносы и участие в расходах (франшизы, доплаты и совместное страхование), а также «расходы на медицинские услуги, которые не покрываются планом ... если на них влияет предложение [1332] об отказе ". Отказ не может быть утвержден, если это приведет к снижению общей доступности.

Комбинируя разделение затрат (которое несут только люди, у которых есть медицинские претензии), а также премии при определении общей доступности, правила HHS гарантировали, что штат не сможет использовать отказ 1332 для создания системы, основанной на более дешевом здравоохранении. покрытие, которое обеспечивало менее надежные льготы, если и когда человеку требовалась медицинская помощь.

В руководстве администрации Обамы по 1332 отказам также отмечалось, что при оценке предложения штата об отказе HHS будет рассматривать не только общее воздействие на всех жителей штата, но и воздействие на уязвимые группы населения, включая жителей с низкими доходами, пожилых жителей. , и жители с тяжелыми заболеваниями.

Предложение об отказе от прав, которое нанесло бы существенный вред уязвимым группам населения, не могло получить одобрения, даже если воздействие на население в целом было бы нейтральным или благотворным.

Изменения администрации Трампа

В 2018 году HHS, ныне находящийся под управлением администрации Трампа, выпустил новое руководство по отказу от 1332. В новых правилах 1332 отказа именуются «отказом от государственной помощи и расширения прав и возможностей» и смягчают некоторые требования, введенные предыдущей администрацией.

Согласно правилу 2018 года, «покрытие» переопределено, чтобы включать планы, которые администрация Обамы не считала адекватными, включая краткосрочные планы медицинского страхования и планы медицинского страхования ассоциаций.

В правиле 2018 года особо отмечается, что в соответствии с пересмотренным правилом, 1332 исключения «потенциально могут быть использованы, чтобы позволить штатам использовать дополнительные возможности для более гибкого и доступного по цене покрытия, которое администрация открыла за счет расширенных вариантов для планов здравоохранения ассоциации и краткосрочных, ограниченных- страхование продолжительности ".

Администрация Трампа ранее выпустила руководство, чтобы сделать оба типа страхового покрытия более доступными и более простыми в использовании вместо регулярного основного медицинского страхования.

Таким образом, согласно правилу 2018 года, предложение штата об отказе от прав может быть одобрено, даже если это приведет к увеличению числа людей, охваченных краткосрочными планами медицинского обслуживания, и уменьшению числа людей, охваченных комплексными основными медицинскими планами, если это длительное время. как общее количество людей слюбойтип медицинского страхования не уменьшится.

В правиле 2018 года также не учитывается, сколько людей на самом деле будет иметь доступное и всестороннее страховое покрытие, и вместо этого разрешается оценивать предложение об отказе на основедоступностьдоступного, всеобъемлющего покрытия - даже если некоторые жители перейдут на менее доступное и / или менее полное покрытие в рамках отказа.

В правилах 2015 года было указано, что предложение штата об отказе от прав может быть одобрено только в том случае, если оно не сделает страховое покрытие менее доступным и не уменьшит количество людей с минимальным основным покрытием (что также обеспечивает минимальную стоимость).

Но правило 2018 года гласит, что это было чрезмерно ограничивающим требованием и не позволяло штатам увеличивать количество жителей с менее дорогим, но также и менее всеобъемлющим покрытием.

До тех пор, пока комплексные планы остаются доступными для жителей, и пока эти планы будут поддерживать общие расходы на здравоохранение на том же уровне, который был бы без отказа, штат может также выбрать менее всеобъемлющий и / или менее доступное покрытие доступно в качестве альтернативы, несмотря на то, что некоторые жители перейдут на эти планы.

Правило 2018 отменяет требование о том, чтобы предложение об отказе от закона 1332 оценивалось с точки зрения его воздействия на уязвимые группы населения. Вместо этого он призывает HHS оценивать воздействие только на население в целом.

И хотя правила администрации Обамы требовали отказа в 1332 году для соблюдения четырех правил ограждений в течение каждого года, когда они действовали, администрация Трампа также ослабила это правило.

Поскольку ожидается, что предложение об отказе от прав будет соответствовать (ослабленным) ограждениям в течение его срока действия (обычно пять лет), оно может быть одобрено, даже если ожидается, что оно временно нарушит одно или несколько ограждений.

Изменения в правилах 2018 года также упрощают для штата разработку предложения об отказе от прав 1332 года. В соответствии с ACA, штаты должны принять законодательство, чтобы разрешить и реализовать отказ от прав 1332, но правило 2018 также позволяет штатам использовать существующее законодательство в сочетании с государственным постановлением или распоряжением.

Согласно обеим версиям правил HHS, предложение штата об отказе от уплаты налогов 1332 может быть одобрено только в том случае, если оно не приведет к увеличению федерального дефицита. Штаты могут добавлять свое собственное финансирование для увеличения льгот для здоровья или доступности, но нельзя ожидать, что федеральное правительство потратит в штате больше, чем было бы без отказа.

Вскоре после того, как новые руководящие принципы были окончательно доработаны, Центры услуг Medicare и Medicaid (CMS) опубликовали обзор 1332 концепций отказа, которые государства должны рассмотреть, в котором излагается, как государства могут использовать новую гибкость отказа для внедрения инновационных изменений на своих рынках медицинского страхования. Взаимодействие с другими людьми

Айдахо

Но хотя администрация Трампа значительно ослабила требования к 1332 предложениям об отказе от прав, чтобы получить одобрение, они превентивно отклонили предложение, представленное Айдахо в 2019 году.

CMS объяснила, что предложенный план штата Айдахо, который предполагал бы продажу в штате планов, не соответствующих требованиям ACA, скорее всего, не соответствовал бы требованиям отказа от требований 1332, особенно правилу нейтралитета дефицита.

В этот момент Айдахо прекратил добиваться отказа от права 1332 и вместо этого ввел «расширенные» планы краткосрочного медицинского страхования, которые были выставлены на продажу в штате с конца 2019 года.

Как государства используют отказы 1332?

По состоянию на 2020 год 12 штатов внедрили программы перестрахования с использованием 1332 отказов, а еще два - Пенсильвания и Нью-Гэмпшир - получили федеральное разрешение на 1332 отказа, которые создадут программы перестрахования с 2021 года. Кроме того, на Гавайях есть активный отказ от прав 1332, который позволяет штату избежать создания биржи медицинского страхования для малого бизнеса, созданной ACA.

1332 отказа не могут увеличить дефицит федерального бюджета. Но если отказ штата в размере 1332 г. приведет к расходам федерального правительстваменьшеденьги в этом состоянии, штат может окупить сбережения и использовать деньги для финансирования программы здравоохранения, которую он реализует.

Перестрахование

Перестрахование - хороший пример. Поскольку перестрахование снижает индивидуальные рыночные взносы по медицинскому страхованию, субсидии на премии (выплачиваемые федеральным правительством) в этом штате также становятся меньше.

Вместо того, чтобы хранить сбережения у федерального правительства, штат получает деньги в виде так называемого сквозного финансирования. Затем государство использует это финансирование вместе со своими доходами для оплаты программы перестрахования.

CMS публикует объем сквозного финансирования, которое каждый штат получает для своей программы перестрахования. Гавайи также получают небольшую сумму сквозного финансирования в рамках отказа от требований 1332, хотя и не в такой степени, как штаты, внедрившие программы перестрахования).

Грузия

Грузия была первым штатом, предложившим отказ от прав 1332 на основании смягченных руководящих принципов, которые CMS представила в 2018 году. Предложение штата об отказе от прав было подано в конце 2019 года с просьбой разрешить внести некоторые существенные изменения на рынок индивидуального медицинского страхования Грузии.

Штат изменил свое предложение об отказе в 2020 году, чтобы сократить некоторые из предложенных изменений, но это все равно будет значительным пересмотром, если и когда оно будет одобрено федеральным правительством.

Предложенный в Грузии отказ от требований 1332 призывает штат отказаться от HealthCare.gov (федеральной биржи медицинского страхования) и вместо этого разрешить кандидатам использовать веб-брокеров и платформы регистрации страховщиков.

Довольно много штатов управляют своими собственными биржами вместо того, чтобы полагаться на HealthCare.gov, но если отказ Грузии будет одобрен, это будет единственный штат, у которого вообще нет биржи.

Первоначально предложение Грузии об отказе от требований предусматривало использование премиальных субсидий (финансируемых федеральным правительством в рамках ACA) для компенсации стоимости планов, которые не соответствуют ACA, но эта часть предложения была отменена в 2020 году.

В Грузии планируется продолжить предоставление субсидий на премию со стороны федерального правительства, и они будут доступны только для квалифицированных планов медицинского страхования, соответствующих требованиям ACA (т. Е. Типов планов, которые люди могут приобрести в обмен).

Но в соответствии с руководящими принципами и концепциями отказа, опубликованными CMS в 2018 году, штат может получить разрешение на отказ от прав 1332, который включает использование федеральных субсидий на страховые премии для компенсации стоимости медицинского страхования, не соответствующего требованиям ACA, включая краткосрочное страхование. планы срочного медицинского страхования.

Премиальные субсидии в зависимости от возраста

Штаты также могут использовать 1332 исключения для внедрения системы, в соответствии с которой субсидии ACA могут быть реструктурированы, чтобы они основывались на возрасте, а не доходе, с более крупными субсидиями для старших студентов.

В соответствии с ACA, страховые взносы для учащихся старшего возраста могут быть до трех раз выше, но субсидии основаны на том, как страховые взносы человека соотносятся с их доходом по отношению к уровню бедности. Таким образом, пожилой человек будет получать более крупную субсидию, чем молодой человек, чтобы уравнять свой чистый страховой взнос, но только в том случае, если их доход аналогичен и не превышает 400% от уровня бедности.

Приложения

Хотя большая часть ACA вступила в силу к 2014 году, 1332 исключения стали доступны штатам только в 2017 году. Некоторые штаты, включая Вермонт, Айову и Калифорнию, предложили уникальные 1332 исключения, но позже отозвали их.

В первые несколько лет существования 1332 отказов программы перестрахования были наиболее распространенным применением этих отказов. И хотя конкретные параметры и объемы сквозного финансирования различаются от штата к штату, перестрахование - это довольно базовое единообразное понятие. Однако со временем мы можем увидеть, как другие штаты применяют более уникальный подход к отказу от 1332 прав.